בצלו של הצבע האדום

גיל (שם בדוי) היא פעוטה בת שנתיים וחצי, שנולדה בשדרות ושם גדלה. כשהייתה בת תשעה חודשים טייל איתה אביה ברחוב, כשלפתע נשמעה אזעקת "צבע אדום". אביה הרים אותה במהירות ורץ לחפש מחסה. בעודו רץ וגיל בזרועותיו, נפלה רקטת קסאם במרחק של 20 מטר מהם.

למזלם הרב של גיל ושל אביה הם לא נפגעו פיזית, אך בימים שאחרי המקרה הזה פיתחו גיל ואימה תסמינים פוסט-טראומטיים. גיל בכתה במשך רוב היום, סירבה להיפרד מאימה ולא הסכימה שאביה יחזיק אותה על הידיים. האֵם נשארה עם גיל בבית והסכימה לצאת איתה רק לאירועים משפחתיים ביישובים רחוקים.

מאז שנת 2000 חשופים תושבי שדרות וסביבותיה להתקפות טילים ורקטות מכיוון רצועת עזה. בתקופות מסוימות היו האזעקות והנפילות מרובות מאוד ויומיומיות, והחשיפה לסכנה היתה מתמשכת. מנתוני פיקוד העורף עולה שבשנת 2007, שהיתה שנת שיא מבחינת פעילות הטרור, מערכת ההתרעה "צבע אדום" – שנתנה לתושבי שדרות התראה של שניות מספר כדי למצוא מחסה – הופעלה בממוצע כל שלוש שעות.

כיצד משפיעה חשיפה ממושכת לטרור על חיי הנפש של ילדים? כיצד אפשר לזהות טראומה אצל ילדים? האם טראומה משפיעה גם על תינוקות? וכיצד מטפלים כיום בילדים ובהוריהם באזורי עימות בארץ? ננסה לענות כאן על מקצת משאלות אלה באמצעות סקירה של מחקרים שנערכים כיום בישראל ושמקצתם טרם פורסמו.

טראומה ופוסט-טראומה: הגדרה

טראומה היא אירוע שבו אדם חווה איום ממשי על חייו או על חיי הקרובים לו, ומרגיש רגשות של אימה וחוסר אונים. יש אנשים שחווים טראומה ומפתחים הפרעת חרדה, שנקראת הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD – Post Traumatic Stress Disorder). את ההפרעה זו מאפיינים תסמינים ייחודיים. האדם יכול לחוש חוויה מחדש כמו סיוטים ומחשבות חודרניות (מחשבות חודרניות הן מחשבות שהאדם חווה ומרגיש שאינו רוצה בהן, ועל אף זאת הן חודרות לתודעתו).

תסמין אחר הוא הימנעות ממחשבות ומגירויים שקשורים לטראומה כמו הימנעות מביקור במקומות מסוימים. תסמין שלישי מובהק הוא עוררות-יתר כמו, למשל, בעיות שינה ודריכות מוגזמת. ההפרעה זוהתה בארצות-הברית אצל חיילים שחזרו מלחימה בווייטנאם, ובארץ בקרב חיילים שחוו את מלחמת יום הכיפורים.

אולם טראומה אינה רק תוצאה של מלחמה. גם אסונות טבע קשים עלולים לגרום לאדם לפתח הפרעה פוסט-טראומטית, כמו גם אירועים קשים מעשי ידי אדם, כגון אנשים שהיו עדים לרצח או שחוו התעללות. חשוב להדגיש כי טראומה אינה גורמת ישירות להפרעה פוסט-טראומטית: רוב בני האדם שחוו טראומה אינם מפתחים PTSD. כך גם רוב תושבי שדרות וילדיהם.

אם כן מדוע ילדים מסוימים מפתחים PTSD, ואילו אחרים לא? לדעת החוקרים הסיבה לכך קשורה לגורמי סיכון להתפתחות ההפרעה, ולגורמי חוסן ה"מגִנים" מפני התפתחותה. הפסיכולוגית ד"ר רות פת-הורנצ'יק, מנהלת תחום שירותים קליניים לילדים ונוער בהרצוג, המרכז הישראלי לטיפול בפסיכו-טראומה שבירושלים, סיכמה את הידע הקליני והמחקרי בתחום זה בפרק מספר שהתפרסם לאחרונה.

הביטחון של הילד מושפע מההורה. א.ס.א.פ קריאייטיב | Josef Sedmak, Shutterstock

חוסן נפשי, חיזוק הילד ותגובת סביבתו

ד"ר פת-הורנצ'יק, האם לילדים בישראל יש יותר חרדות מאשר לילדים במקומות אחרים בעולם?
"כנראה שלא. מבחינת שביעות רצון מהחיים ומידת האושר הסובייקטיבית, ישראל נמצאת באחד המקומות הגבוהים בעולם. למשל, בסקר גאלופ שפורסם באפריל האחרון ישראל הייתה במקום השביעי. כלומר אושר ושביעות רצון מהחיים אינם נמצאים ביחס ישר עם מצבי סיכון. טראומה ואושר אינם הפכים, כפי שחוסן אינו היעדר מצוקה. 90 אחוז מהאנשים עוברים טראומה כזו או אחרת במהלך חייהם ורובם מתמודדים איתה בהצלחה, אוהבים את חייהם ונהנים מהם."

לדברי פת-הורנצ'יק ילדים שנחשפים לטראומה מגיבים במגוון דרכים, בהתבסס על גורמי סיכון וגורמי חוסן שקשורים לסביבה (ובעיקר להורים – לתגובתם, לחיים עמם, לסוג החיזוק שהם מעניקים ועוד) ולגורמים אישיים (בעיקר גורמים ביולוגיים אצל הילד, למשל ליכולת של המערכת הפיזיולוגית של הילד להגיב למצבי דחק חריפים ולווסת את עצמה).

מבחינת הגורמים האישיים, היסטוריה של טראומות היא גורם סיכון להתפתחות של טראומה עתידית. למשל, במחקר על ילדים פלסטינים נמצא שמספר האירועים הטראומטיים שאליהם נחשפו היה הגורם החשוב ביותר בהתפתחות של פוסט-טראומה. לעומת זאת, יכולת קוגניטיבית גבוהה ומסוגלות עצמית הם גורמי חוסן אישיים.

מבחינת גורמים סביבתיים, יחסי הורה-ילד הם הגורם החשוב ביותר בהתפתחות של טראומה. באמצעות ההתקשרות עמו, ההורה משפיע על תחושת הביטחון של הילד, כשהוא מרגיש מאוים או פגיע, וכך הילד לומד לווסת את חוויותיו הרגשיות ולארגן אותן. כשההורה עצמו חווה טראומה ואינו מצליח להתמודד איתה בהצלחה, אזי ההשפעה על הילד תהיה רבה יותר ככל שיהיה צעיר יותר.

גורמים חשובים נוספים הם טבע האירוע הטראומטי. למשל, לאירועים מעשי ידי אדם, כמו טרור ואלימות, יש פוטנציאל גבוה יותר ליצור טראומה מאשר לאסונות טבע כמו רעידות אדמה. עוד חשובה הקִרבה הפיזית לאירוע – ככל שהילד קרוב יותר לאירוע, כך גדלים הסיכויים שיפתח PTSD – וכן חשובה החשיפה התקשורתית.

ד"ר פת-הורנצ'יק, מה דעתך לגבי החשיפה התקשורתית והשפעתה?
"ילדים ומבוגרים יכולים לפתח PTSD רק מחשיפה לתקשורת. החוקרת בטי פפרבאום (Pfefferbaum) מצאה עדויות לכך אחרי אירועי 11/9, הפיגוע במגדלי התאומים. למשל, יש ילדים שלא היו באירוע ופיתחו תסמינים פוסט-טראומטיים רק מצפייה בטלוויזיה. לא נעשה על כך מחקר רחב, אך להערכתי זה נכון גם בארץ.

בהחלט צריך שהתקשורת תבקר יותר ותראה פחות תמונות גרוטסקיות תפקיד ההורים הוא לתווך לילד את המציאות: למשל, לומר שאכן היה פיגוע, ונהרגו אנשים, אבל לא לתת לילד לצפות לבד בטלוויזיה. במחקר שאנחנו עורכים עכשיו אנחנו מחפשים קשר בין חשיפה לטלוויזיה, טראומה ואלימות. אגב, חלק מהכתבים עצמם הם פוסט-טראומטיים, והם חוזרים שוב ושוב על הדיווחים באופן פרסברטיבי (חזרתי), כמו משחק חזרתי אצל ילד, ולא רק לצורך עיתונאי."

טראומה אצל ילדים?

ההגדרה של PTSD נכנסה למדריך ההפרעות הפסיכיאטריות האמריקאי (DSM) רק ב-1980, וזוהתה כאמור אצל מבוגרים. רק לאחר כמה שנים הכירו בכך שההפרעה קיימת גם אצל ילדים, ורק בעשור האחרון נערכו מחקרים שהראו שאפילו פעוטות עלולים לסבול ממנה. לילדים (וכמובן לפעוטות) קשה יותר להתמודד עם אירועים טראומטיים, משום שמנגנוני ההתמודדות שלהם – יכולותיהם לוויסות רגשי, עיבוד מידע, שפה וזיכרון – עדיין לא התפתחו במלואם.

התסמינים המופיעים בילדים ובפעוטות שונים מאלה המופיעים במבוגרים, ואפשר לזהותם בעיקר במשחק, שהוא אמצעי התקשורת המרכזי של הילד והפעוט. ממצאים אלה היו ידועים במשך שנים בתחום הקליני, כשמטפלים פגשו ילדים שחוו טראומות מסוגים שונים. אולם אין כמעט מחקרים אמפיריים על אודות ביטוייה של החוויה הטראומטית אצל ילדים.

את אחד המחקרים העדכניים בתחום זה ערכה לפני כמה שנים ד"ר אסתר כהן מהאוניברסיטה העברית, ועמיתיה בארץ ובעולם (שרה לאה חזן מאוניברסיטת ניו-יורק, מורן לרנר מהמרכז לבריאות הנפש בראשון-לציון ואפרת מימון מבית החולים שיבא בתל-השומר).

במחקר זה, שפורסם ב-2009, נבחנו היבטים של משחק טראומטי בילדים והקשר שלהם להתפתחות של PTSD בילדים אלה. משחק הוא אמצעי הביטוי הטבעי של הילד. באמצעותו הילד מעבד רגשות, יוצר משמעות ומבטא את עצמו. תצפית במשחק היא ידידותית ולא חודרנית, ולכן היא שנבחרה במחקר זה כאפשרות העדיפה בניסיון להבין את חוויותיהם של ילדים שנחשפו לטראומה.

תֵמות של תוקפנות או הצלה במשחק. א.ס.א.פ קריאייטיב | Diego Cervo, Shutterstock

משחק ככלי מאבחן

במחקר נערכו פגישות משחק אינדיבידואליות עם שתי קבוצות של ילדים, ובהן ניתן לילדים לשחק בחופשיות בנוכחות נסיין. בקבוצה אחת היו ילדים שנחשפו ישירות לאירועי טרור בתקופת האינתיפאדה השנייה (29 ילדים שממוצע גילם היה חמש וחצי), ובקבוצה השנייה היו ילדים שלא נחשפו לאירועים כאלה (25 ילדים שממוצע גילם דומה).

חשיפה "באופן ישיר" הוגדרה כחוויה של התקפת טרור שחווה הילד עצמו או אחת מדמויות ההתקשרות שלו. בקבוצה זו היו ילדים שנפצעו, ושהוריהם נפצעו או נהרגו באירוע טרור. מחקר זה ביצע אופרציונליזציה מפורטת ביותר להגדרה של "משחק טראומטי" (לאמור, תרגום של ההגדרה למונחים בני-מדידה), על בסיס כלי מחקרי שנקרא CPTI (Children's Play Therapy Instrument). וזו ההגדרה של משחק טראומטי לפי מחקר זה (בתרגום שלי, נ"י): "הילד מתמיד במשחק של תֵמה מסוימת באופן חזרתי. לרגש המבוטא יש מרכיב של לחץ, חרדה, יאוש או עצב. עשויות להופיע תֵמות של תוקפנות, סדיזם, מזוכיזם, סרקזם ו/או תֵמות של הצלה, תיקון ותכנון של הגנה."

במקרים רבים המשחק אינו מתקדם לקראת פתרון. הילד עשוי לכלול בפעילות המשחקית תכנים לא מאורגנים או מוזרים, כולל תכנים מטרידים או מורבידיים, ממשיים או בפנטזיה (לדוגמה, הילד משלב במשחק תכנים ממשיים מחייו, ומשחק שוב ושוב את המקרה שבו היה מעורב ושאותו הוא חווה כמאורע טראומטי, נ"י). בזמנים אחרים, במשחקי ילדים כאלה אין תֵמות מרכזיות שמופיעות במשחק, אולם המשחק מצומצם, מכניסטי ומוגבל באופן קיצוני."

במחקר נתגלו הבדלים ניכרים בין שתי קבוצות הילדים ברוב ההיבטים של הפעילות המשחקית: הילדים שנחשפו לטראומה דורגו גבוה בהיבטים של משחק טראומטי לעומת הילדים שלא נחשפו לטראומה: למשל, המשחק שלהם היה חזרתי, הם ביטאו בו רגשות של עצב ויאוש, ושילבו בו תֵמות בעוצמה גבוהה של תוקפנות.

דירוגים אלה התאימו לדירוגי ההורים של מידת החשיפה של הילד לטראומה, ולדירוגים ההוריים של חומרת התסמינים של PTSD אצל הילד. אפקט שלילי במשחק, תֵמות מורבידיות והיעדר מודעוּת של הילד לכך שהוא משחק ניבאו יותר תסמינים של PTSD, כמו גם משחק של הילד שהיה חוויה-מחדש מציפה של האירוע הטראומטי. כלומר, המחקר אושש את ההשערה שמשחק טראומטי הוא מדד מהימן לחומרת ההפרעה הפוסט-טראומטית אצל הילד.

חשיפה חזרתית לזכרון הטראומטי

ד"ר פת-הורנצ'יק, כיצד אפשר לטפל בילדים פוסט-טראומטיים?
"הקשר עם ההורה והדמיון הם שני משאבים מרכזיים שיש לילדים. משחק מונוטוני, שאין בו הנאה וגמישות, הוא משחק טראומטי אופייני. לעומת זאת, אם מזמינים את הילד למשחק דמיוני אפשר לעזור לו. היום אנחנו עורכים בשדרות תכנית שנקראת 'מרחב להורים', ובה אנו מזמינים בני משפחה (בעיקר אימהות אך גם אבות, סבים וסבתות) לבוא ולשחק עם הילד.

משחק הוא הדרך המרכזית של הילד לתקשר עם ההורה. המשחק הוא ביטוי של התפתחות, של קשר, של שפה, ולכן חשיבותו עצומה. המסר המרכזי שלנו הוא כי אף שנוטים לראות במשחק בזבוז זמן, חשיבותו עצומה. לכן קראנו לתוכנית נמ"ל – ראשי תיבות של 'נעשה מקום למשחק'."

מאז שנות השמונים נעשו מחקרים רבים על טיפול ב-PTSD במבוגרים, ומעט מאוד מחקרים דומים נערכו בילדים. מחקר גדול מסוג זה עשו ד"ר לילך רחמים ושותפותיה (ד"ר ניצה נקש, גב' נעמה שפרן, גב' דנה צור וד"ר איווה גלבוע-שכטמן) בבית החולים שניידר ופורסם בשנת 2009.

החוקרות השוו בין שיטות שונות בטיפול בפוסט-טראומה בילדים ובמבוגרים, במטרה לברר את יעילות השיטות השונות. המסקנה היא כי PE (Prologned Exposure) היא שיטת הטיפול היעילה ביותר במבוגרים. שיטה זו מבוססת על חשיפה חוזרת ונשנית לזיכרון של האירוע הטראומטי. המטופל מתבקש לספר את הסיפור שוב ושוב, והמטפל מעודד אותו לחקור זיכרון זה באמצעי ביטוי שונים (מילוליים או אחרים, כמו ציור ומשחק). באוכלוסייה של ילדים הוכחה השיטה הוכחה כיעילה במחקר אחד שנערך בקרב 104 ילדים שעברו טראומה בודדת ובמחקר אחר שנערך בקרב מתבגרים.

חבלן מפנה שרידי טיל קסאם. א.ס.א.פ קריאייטיב | Gershberg Yuri, Shutterstock

השוואה בין חשיפה למלחמה ולטרור מתמשך

עקב מלחמת לבנון השנייה נערכו בצפון הארץ ובדרומה תכניות לבניית חוסן וטיפול במצוקה פוסט-טראומטית בילדים צעירים והוריהם. במחקר מרתק שטרם פורסם השוו פת-הורנ'ציק ושותפיה (מיכל אחיטוב, ליסה אסולין, אלון ולטמן, דני ברום, חנה קמינר, נירה קפלינסקי ואורנית רוזנבלט) בין הורים וילדים שנחשפו בשנת 2006 לאיומי טילים במלחמת לבנון השנייה ובין הורים וילדים שחשופים לאיום הטילים המתמשך בשדרות מאז שנת 2000.

במחקר השתתפו 371 ילדים (בני שנה עד שש) והוריהם משלוש ערים בישראל: חיפה, קריית-שמונה ושדרות. המחקר כלל התערבויות טיפוליות בכמה רמות. ברמה הקהילתית ניתנה הדרכה להורים ולמטפלות במעונות יום, שמטרתה היתה בניית חוסן. ברמה הפרטנית אותרו פעוטות שסבלו ממצוקה פוסט-טראומטית, וניתן להם ולהוריהם טיפול דיאדי (דיאדי – טיפול שבמסגרתו מתקיימות פגישות בנוכחות מטפל, הורה וילד).

כדי לאתר פעוטות אלה חולקו שאלונים להורים, ונערכו ראיונות קליניים שבהם דיווחו אימהות על מידת החשיפה לאירועים טראומטיים של ילדיהן, על רמת המצוקה הרגשית של ילדיהן ועל רמת המצוקה שלהן עצמן. להלן כמה דוגמאות מדיווחי ההורים: "לפני כמה שבועות, בשעה תשע וחצי בלילה, נפלה רקטת קסאם ליד הבית שלנו. מאז אותו לילה הבן שלי מתעורר בתשע וחצי ומתחיל לצרוח." "עכשיו קיץ, והבת שלי לא מוכנה לצאת לגינה בלי מטרייה. כששאלתי אותה למה, היא אמרה שהמטרייה תגן עליה מהטילים שנופלים מהשמיים."

"בשוק שלנו צועקים 'אבטיח אדום על הסכין, אבטיח אדום'. פעם הבן שלי אהב ללכת איתי לשוק. היום הוא מפחד. זה מזכיר לו את האזעקה של צבע אדום." "כשהיא שומעת 'צבע אדום' הכול קופא. היא ילדה בת שש, והיא חוזרת להתנהג כמו תינוקת. היא מרטיבה במיטה ומבקשת ממני בקבוק ומוצץ. היא לא מוכנה להיות לבד אפילו בבית, וצריך ללכת איתה לכל מקום."

תוצאות המחקר, המתבססות על דיווחים אלה, הן חד-משמעיות: ראשית, בהשוואה לילדי הצפון, ילדי שדרות נחשפו למספר רב יותר של התקפות טילים; שנית, בהשוואה לילדי הצפון, ילדי שדרות סובלים יותר מבעיות התנהגותיות, מבעיות רגשיות וממצוקה פוסט-טראומטית; שלישית, האימהות משדרות סובלות ממצוקה פוסט-טראומטית ומתסמינים דיכאוניים ברמה גבוהה יותר בהשוואה לאמהות מחיפה ומקריית-שמונה.

כלומר ההשוואה בין ילדי הצפון לילדי שדרות מצביעה על כך שההשלכות של חשיפה לטרור לאורך שנים חמורות בהרבה מאלה של חשיפה למלחמה קשה אך קצרה יחסית. מסקנה זו של המחקר תומכת ב"השערת העומס המצטבר" (allostatic load), לפיה חשיפה חוזרת ונשנית לאירועים טראומטיים מגבירה משמעותית את המצוקה הפוסט-טראומטית. מסקנות אלה של המחקר תומכות גם במושג חדש, שהוצע לאחרונה בספרות המחקרית, ומתאר תופעה ייחודית של תגובת דחק לטראומה מתמשכת – OTSR (Ongoing Traumatic Stress Response).

תופעה זו שונה מ-PTSD כפי שמתוארת בספרות המחקרית עד היום, והיא כוללת ארבעה מרכיבים ייחודיים: ראשית, אין אירוע טראומטי מסוים שמסמן את ההתחלה של הופעת התסמינים, אלא עלייה הדרגתית בתסמינים עם הזמן. שנית, יש פחות תסמינים של חוויה מחדש ויותר תסמינים של פחד מפעילויות יומיומיות, עוררות-יתר (כמו קשיי שינה ובהלה קיצונית כשנשמעת אזעקה). שלישית, בשונה מ-PTSD, הפחדים ודפוסי ההימנעות מעוגנים במציאות, ונראים סבירים לנוכח המציאות הלא-סבירה (כמו זו שבשדרות). ולבסוף, בעת הפוגה מאירועי טרור או בעת יציאה משטח הסכנה יש ירידה חדה בתסמינים עד היעלמות כללית שלהם.

מה שלא הורג לא בהכרח מחשל

ד"ר פת-הורנצ'יק, האם אפשר להתרגל לחוויה של דחק מתמשך?
"ככל שאדם נחשף ליותר אירועים טראומטיים זה מחליש אותו. ניטשה אמר ש'מה שלא הורג מחשל.' זה בפירוש לא נכון! יש צמיחה פוסט-טראומטית, אבל ככל שכמות האירועים הטראומטיים שנחשפת אליהם היא גבוהה, זה אחד המנבאים החזקים ביותר לפוסט-טראומה.

מֵעבר לכך, בשדרות יש גם שחיקה של המשפחה. אין זמן לבלות וליהנות ביחד. ילדים קטנים פגיעים בדרך כלל יותר, כי הסביבה נפגעת. בניגוד לכך, להורים שמתמודדים טוב – ואלה רוב ההורים בשדרות – יש ילדים בריאים. הקשר בין המצוקה של ההורים למצוקה של הילד הוא עצום. ילד מושפע הרבה יותר כשלאימא שלו קשה מאשר אם נפל לידו טיל."

אז מה בכל זאת יכול לעזור?
"היום אנחנו עושים מחקר גדול בשדרות – מה קרה לילדים שעשינו עליהם מחקר בגיל הרך, והיום הם בגיל בית ספר. מהם גורמי החוסן? מה עוזר? מישל סלון (Slone) מאוניברסיטת תל-אביב הגדירה יפה גורמי חוסן שמעוגנים במחקר, כלומר מה מאפיין אנשים שהתמודדו טוב.

היא מצאה ארבעה גורמים: יכולת לבקש עזרה ולהיעזר חברתית, יעילות עצמית, יכולת לפתרון בעיות וייחוס משמעות. אנחנו בודקים גם גמישות, משחקיות ושימוש בדמיון. אינטואיטיבית אנחנו יודעים מהו חוסן: אופטימיות, גמישות, פתיחות, יכולת לעזור ולהיעזר, אקטיביות, חברתיות. במחקר מנסים לבחון אילו גורמים באמת מוכיחים את עצמם.

לדעתי חשוב מאוד לדעת מה ההשלכות ארוכות הטווח. ושאלה חשובה היא מה עוזר להתפתח טוב גם בשדרות. לא כל מי שחי בשדרות לא מתפתח טוב. למשל בבריטניה, במלחמת העולם השנייה (בתקופת הבליץ), ילדים התפתחו טוב. ומה עזר? כשההורים התמודדו הילדים התפתחו טוב. הקשר (עם ההורים, נ"י) הוא הדבר שהכי מגן על הילדים."

אז לא לפנות ילדים מאזורים שבהם יש איום של טרור?
"אם הדבר כרוך בהפרדתם מהוריהם, התשובה היא חד-משמעית לא. מקור הביטחון של ילדים צעירים הוא הקשר עם ההורים. אפשר לקחת ילדים להפגה, אבל צריך לחזק את המשפחתיות. מה אפשר לעשות? הדבר הכי חשוב הוא לחזק את ההורות."

• לאתר המרכז הישראלי לפסיכוטראומה (ירושלים)
  
• לאתר נט"ל – נפגעי טראומה על רקע לאומי (תל-אביב)
  

 

הכותב הוא פסיכולוג העובד בשירותי הייעוץ לסטודנט של האוניברסיטה העברית בירושלים. הוא בוגר החוג לפיזיקה באוניברסיטה העברית ובעל תוארM.A. בפסיכולוגיה קלינית-חינוכית של הילד מאוניברסיטת חיפה