הגודל בהחלט קובע
קשיים, סטיות וספקות במדידת משקל העובר
בדיקות האולטרסאונד והערכות המשקל זכורות כרגעים המרגשים ביותר בכל הריון. הנה אנחנו יכולים להציץ אל תוך הבטן המתעגלת, להבחין בלב ובריאות, לעיתים באצבעות הזעירות. אולם מלבד ההנאה שבבדיקה, חשיבותן הרפואית של הערכות המשקל היא רבה, ובכל הריון הן נערכות כמה פעמים תוך הקפדה על בחינת התוצאות, למרות שייתכנו בהן סטיות.
פרופ' ישראל מייזנר, מנהל היחידה לאולטרסאונד במרכז הרפואי לנשים במרכז רפואי רבין אומר כי "מדידות העובר נעשות על ידי הכנסת הנתונים לנוסחאות מתמטיות, המסייעות לקבוע מהו המשקל. עם זאת, לא כל עובר מתנהג במדויק לפי העקומה שתכננו הרופאים. יש תינוקות שקוטר ראשם אינו לפי הנוסחה אם כי מצבו תקין לגמרי, אך הנתון שהוכנס למחשב ישפיע על כל החישוב במשקל. מלבד זאת, לא כל רופא בודק בדיוק של מילימטר אותה נקודה באיבר הספציפי. שוני כזה גורם גם הוא לסטיות".
בדיקות הערכת המשקל מבוצעות במסגרת סקירת המערכות המוקדמת והמאוחרת. בנוסף, מקובל לשלוח את האישה לבדיקת הערכת גדילה בין השבועות ה-30-32, בה נמדדים אורך עצם הירך, קוטר הראש וקוטר הבטן ומחושב משקל העובר.
גודל העובר ביחס לאגן אמו
"בדיקות הערכת המשקל חיוניות בתהליך מעקב הריון", אומר פרופ' מייזנר. "התוצאות שמקבלים הרופאים מושוות לעקומות גדילה קבועות, וכך נקבע האם התפתחות העובר תקינה. האטה בגדילה יכולה להעיד על סיבוכים, ועל הרופא לאתר אותם בהקדם. גם לקראת הלידה ניכרת חשיבות למידע אודות משקל התינוק, ויש לוודא כי קיימת התאמה בין אגן האם לגודל העובר".
המונח הרפואי במקרה של חוסר התאמה הוא ( CPD (Cefhalo Pelvic Disproportion.
הרופאים, אגב, אינם מפרידים בין התאמת משקלו של העובר לאגן, לבין שני פרמטרים נוספים: מצג העובר והמנח שלו. שלושת המשתנים חיוניים על מנת לוודא שהלידה תהיה תקינה. אי התאמה בין מבנה האישה לאחד המשתנים האלה, עלולה לגרום ללידות ממושכות או לכאלה הכרוכות בהתערבות מכשירנית ובניתוח.
סגן מנהל בית החולים אסותא, המומחה לגינקולוגיה ד"ר אריק כהנא, מדגיש את חשיבות ההתאמה בין גודלו של העובר לבין מבנה האגן של אמו. תינוק במשקל של שלושה וחצי ק"ג יכול, לדבריו, להיוולד בלידה טבעית אצל אישה אחת, ואילו במקרה של אישה בעלת מבנה אגן צר, הוא יכול להוות בעיה.
לצורך קבלת תמונה מקיפה, משלימות את בדיקת האולטרסאונד בדיקות ידניות והערכה קלינית. ד"ר כהנא מציין כי לרופאים העוסקים בתחום יש ניסיון רחב ועל פי רוב, ההערכות שהם עושים עוד לפני בדיקת האולטרסאונד, מצטיינות ברמת דיוק גבוהה.
בנוסף לנתונים ה"יבשים", מביא הרופא בחשבון היסטוריה של לידות. חשוב לו לברר אילו אירועים חוותה האישה בהריון הקודם על מנת למנוע חזרה על טעויות בהריון הנוכחי.
נשים רבות נתקלות במושג CPD יחסי או אבסולוטי. למה הכוונה?
ד"ר כהנא: "במקרה של CPD אבסולוטי, הכוונה היא שהעובר היה גדול מדי עבור האגן הספציפי הזה, באופן חד משמעי שנקבע מראש. CPD יחסי הוא כאשר בבדיקות נראה היה כי קיימת התאמה, אך בשלב מאוחר יותר מתגלה בעיה. למשל, כאשר ראשו של העובר אינו כפוף כלפי החזה שלו אלא משוך לאחור ומציג את פניו. במצב זה, קוטר הראש הופך גדול יותר, כלומר אם אותו עובר היה בתנוחה אחרת, התנאים היו תקינים".
פרופ' מייזנר מוסיף כי כאשר הלידה מתמשכת, יש אפשרות לבצע הערכה נוספת באמצעות מכשיר אולטרסאונד. את הבדיקה יבצע הרופא, אולם יש להביא בחשבון שרמת הדיוק אינה גבוהה, בגלל הצירים וחוסר הנוחות של האישה ברגעים אלה.
stock.xchng
רופא אחד, שלוש תוצאות
לדברי פרופ' מייזנר, בטן העובר היא הפרמטר החשוב ביותר להערכת המשקל. "בבטן נמצא הכבד, שגודלו משמעותי לקביעת המשקל", הוא מסביר. "אולם בניגוד לראש ששומר על צורתו בכל תנוחה, הבטן יכולה להתעוות תחת לחצים. מדידה שנעשית ברגע כזה לא תהיה מדויקת".
פרמטרים נוספים המשפיעים על התוצאות הן ריבוי ומיעוט מי שפיר וכן משקלה של האישה ההרה. "יש מגבלות רבות להגיע לדיוק אבסולוטי", אומר פרופ' מייזנר, "ולמרות שהרופאים ניסו לשפר לתקן ולהוסיף פרמטרים, עדיין יש טעויות בסדרי גודל של 10%-20%".
ד"ר כהנא מוסיף כי בשבועות הראשונים להריון, בנוי התינוק רק מאיברים ורקמות שהולכים ונוצרים, כאשר בערך בשליש האחרון, הוא מתחיל לאגור שומנים. "מסיבה זו ייתכן מצב שבו שני ילדים שנוצרו באותו יום ממש, יגדלו פחות או יותר באופן זהה עד לשבוע ה-25, אולם אחר כך אחד מהם יעלה על עצמו יותר רקמות שומן או יתאפיין ביותר נוזלים ובצקות, ולכן משקלו יהיה רב יותר. רקמות השומן והנוזלים משפיעים על קטרים והיקפים, ולכן כל שינוי של מילימטרים יכול להביא לסטיות של עד שבועיים-שלושה לכל כיוון".
כיצד ייתכן שוני בין תוצאות המעריכים?
ד"ר כהנא: "השוני ידוע ברפואה והוא תוצאה של גורמים רבים. למשל, אם אותה אישה תיבדק באותו מכשיר על ידי שלושה רופאים שונים, יהיו הבדלים של עד 10% בין התוצאות. זאת ועוד, כאשר אותו רופא יבדוק את האישה בשלושה מכשירים שונים, יקבל גם הוא הבדלים של עד 10% בין הבדיקות. מלבד זאת, יש רופאים המשתמשים בטבלאות מדידה שונות".
איך ייתכן בכל זאת הבדל טעות של קרוב לקילו?
"טעויות בסדר גודל כזה יכולות להתרחש כאשר האישה לא נבדקה בשליש הראשון של ההריון וקיים אי דיוק בסיסי בקביעת גיל ההריון. אבל מעבר לכך, בדיקת האולטרסאונד אינה נפרדת מההערכה הקלינית ומבדיקה ידנית בתוספת לנתונים העולים מבדיקת ההיסטוריה הרפואית של היולדת. ייתכן שהרופא ראה כי מדובר באישה עם אגן רחב דיו ואולי היא אף ילדה בעבר תינוק גדול. ייתכן שהרופא סבר כי אין טעם לשלוח את האישה לניתוח קיסרי כאשר כל הסיכויים מראים שלידה טבעית תעבור באופן תקין.
ניתוחים במקרה של ספק
הגישה לניתוחים קיסריים מתאפיינת בליברליות גדולה יותר מאשר בעבר. כיום, כאשר עולה חשד בלבד ל-CPD, כלומר לאי התאמה בין העובר לאגן, או למצג או מנח לא תקינים, הרופאים אינם מהססים ומחליטים על ביצוע ניתוח קיסרי. יש רופאים הגורסים כי עדיף לנתח ולומר בדיעבד "סתם ניתחתי", מאשר להימנע מניתוח ולהצטער אחר כך. לכן גם מקרים שמתעורר ספק לגביהם מסתיימים לרוב בחדר הניתוח.
במקרים אחרים של ספק, מעדכן ד"ר כהנא, קיים מושג נוסף הקרוי "Trail of labor". במצבים אלה נעשה ניסיון ללכת על לידה וגינאלית רגילה, כשבמקביל מכינים את הצוות הרפואי ואת היולדת למקרה חירום: לוקחים מהיולדת דם, מורים לה לשמור על צום והיא שוכבת בחדר הלידה עם עירוי. אם לפתע מתרחשת סטייה מעקומת הלידה הנורמלית, פונים מייד לחדר הניתוח. היתרון הוא שאין מדובר בהפתעה אלא במהלך צפוי מראש.