"פתאום אדם הופך סיעודי" – משמעות רפורמת הביטוח הסיעודי וכיצד תשפיע על המבוטחים

"חושבים שתחום הסיעוד שייך רק לאוכלוסייה הבוגרת, אבל טעות בידם. יש הרבה אנשים שמוצאים את עצמם פתאום באמצע החיים זקוקים לעזרה בפעולות היומיומית שלהם. בגלל תאונה, בגלל מלחמה או מחלה, יש כל כך הרבה סיבות, אבל בסוף, משמעות הדבר שהם במצב סיעודי, זקוקים למישהו שיעזור להם להתקלח, להתלבש ולאכול", כך אומר עו"ד גלעד רמתי, מומחה לתביעות סיעוד המלווה מדי יום תובעים רבים בהליכים המשפטיים.

"יש מי שחושבים שאם יש להם מקל הליכה אז משמעות הדבר שהם במצב סיעודי וגם ההנחה הזו אינה נכונה", ממשיך עו"ד רמתי. "למצב סיעודי יש שתי חלופות חלופה אחת זה מצב תפקודי. אדם שנזקק לסיוע בתפקודי יום יום כמו בלבוש, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים, מתקשה לקום ולשבת בכוחות עצמו וזקוק לעזרה רבה של אדם אחר, הוא סיעודי. לרוב ההגדרה של מצב סיעודי מתבססת על 6 פעולות יומיומיות כאשר במידה ואדם אינו מצליח לבצע 3 מהפעולות הללו הוא יקבל סיוע".

"חלופה נוספת", הוא ממשיך, "היא כאשר האדם מתפקד אבל הוא תשוש נפש. לא מדובר במחלת נפש – אלא בתשישות. תשישות נוגעת לאלצהיימר, דמנציה, חוסר התמצאות, בעיות בתפקוד הקוגניטיבי. חלק מהפרמטרים שמרכיבים תשישות נפש זה חוסר התמצאות בזמן או במקום, חוסר יכולת שיפוט". 

הרפורמה בביטוחים הסיעודיים שנכנסה לתוקף בתחילת השנה הביאה איתה מספר שינויים משמעותיים בתנאי הכיסוי הסיעודי בקופות החולים. לדברי עו"ד רמתי, שינוי עיקרי בעקבות הרפורמה הוא בהפחתה של גובה גמלאות סיעוד. "לצורך הדוגמא", הוא מפרט, "אם אדם היה מקבל גמלה של 6,300 שקלים בחודש, אז הגמלה צונחת ל-5,000 שקל בחודש בלבד. זו הפחתה גדולה".

נגזרת נוספת כתוצאה מהרפורמה, ומשמעותית לא פחות, היא הכוונה של כלל קופות החולים, למעט קופת חולים לאומית, להפסיק את הביטוחים הסיעודיים הניתנים במסגרתן.

מה לגבי הכספים הרבים שאותם מבוטחים שילמו לאורך השנים?
עו"ד גלעד רמתי: "לצערי, מי שעדיין לא סיעודי – וזה לשמחתו – ושילם כל השנים הללו על פוליסות סיעוד, למעשה בסוף שנת 2024 עלול למצוא את עצמו ללא שום ביטוח סיעודי ובלי גמלה שתבטיח או שתסייע לו בבוא היום. נציין, כי הרפורמה הזו לא חלה על מי שיש לו פוליסה פרטית, משום שזה חוזה אישי ופרטי בין אותו מבוטח לבין חברת הביטוח ולכן הוא לא יושפע מהשינוי".

לדברי עו"ד רמתי, כתוצאה מהרפורמה ומכוונת קופות החולים להפסיק את הביטוחים, אזי מומלץ למי שעדיין מתלבט אם כדאי לו להגיש תביעה נגד חברת הביטוח בהקשר לפוליסת הביטוח הסיעודי, לפעול בהקדם. "אותם מתלבטים קיבלו את התשובה החד משמעית", הוא אומר, "והיא להגיש תביעה בהקדם". 

כבר שנים רבות שעו"ד רמתי מלווה מבוטחים בדרכם לתבוע את הזכויות שלהם מחברות הביטוח השונות. "אני נתקל", הוא משחזר, "בהתלבטויות של מתעניינים רבים שאומרים לעצמם שהביטוח הוא רק לחמש שנים ולכן ממתינים שמצבם יחמיר על מנת להגיש את התביעה. כאן, זה לא המקרה ואין מה להתלבט ומומלץ להגיש את התביעה כי לא ידוע מה יקרה בהמשך. אני מקווה מאוד שהרגולטור יתערב וייכנס לתמונה. כך שיורה או יסייע לחברות הביטוח כן להמשיך את הביטוחים הסיעודיים". 

עו"ד גלעד רמתי מוסיף, כי יש צורך במציאת פתרונות לכל מי שנותרים כעת ללא הכסף וללא הביטוח. "אנשים", הוא אומר, "לא יודעים אבל הביטוחים הסיעודיים של קופ"ח הם קולקטיביים ומראש הם נועדו להיות למשך שלוש עד חמש שנים – התוקף שלהם מלכתחילה הוא קצר מועד ולכן אני סובר שלו המדינה הייתה מיידעת את האזרחים על ההשלכות של זה מראש, לפני הרבה שנים, יכול להיות שהרבה מהם היו מבטחים את עצמם באופן פרטי. היתרון העיקרי שלו היה שהוא היה זול מאוד ומאידך אני כלל לא בטוח אם אותם מבוטחים היו מבטחים עצמם באופן פרטי שהוא גם יקר יותר".

עו"ד גלעד רמתי מומחה בתביעות נגד חברות ביטוח, ומשמש כסגן יו"ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין.