מצוקת הפגים
אחיות שלא מספיקות לטפל בפגים, רופא שעסוק מדי והורים שמטפלים בעצמם בתינוק ומנקים אינקובטורים. תחקיר מיוחד שערך מגזין הורים וילדים חושף את המצב המחפיר של הפגיות בישראל. לקרוא ולא להאמין
בשנת 2010 נולדו בישראל כ-160,000 תינוקות, 10 אחוזים מהם פגים שנולדו לפני שבוע 37 להריון. הטיפול בחלק מאותם 16,000 פגים לוקה בחסר. לחלק מהם אין אינקובטורים מתאימים, האחיות אינן תמיד פנויות לצרכים השוטפים שלהם, והרופא שמטפל בהם והחלטותיו המקצועיות המשפיעות באופן ישיר על הישארותם בחיים, עסוק עד מעל הראש.
לפי נתוני האיגוד לנאונאטולוגיה (Neonatology – התמחות בפגים ברפואת ילדים), יש בישראל רופא אחד על כל 16,000 תינוקות והוא אמור לתת מענה לצורכי הילודים, הלידות בסיכון, וגם לפגים. אז מה הפלא שגם נתוני תמותת הפגים בעלייה?
רופא אחד על 16,000 תינוקות
מנתוני משרד הבריאות ומסד הנתונים לתינוקות קטנים מאוד, המצוטטים על ידי עמותת לה"ב (למען הפגים בישראל), עולה כי בשנים 1994-2002 גדל מספר הפגים שנולדו במשקל לידה עד 1,750 גרם ב-45 אחוזים, ומספר התינוקות במלנ"ם (משקל לידה נמוך מאוד, מתחת ל-1,500 גרם) גדל ב-47 אחוזים."ומאז אנו במגמת עלייה, שלצערנו אינה פוגשת עלייה מותאמת של צורכי הפגים מבחינת כוח האדם הרפואי ומבחינת תקינת המיטות", מסביר ד"ר שמואל יורמן, מנכ"ל העמותה.
במקביל, תקני העבודה משנת 1976 לא השתנו: לא נוספו תקנים למיטות לפגים, ונוספו רק מעט תקנים לרופאים ולאחיות, שאין בהם יכולת אמיתית לסייע. "כך, הילודה שהכפילה את עצמה מאז שנות ה-70, אינה מקבלת מענה ראוי, ואין התאמה בין מספר היילודים הפגים לבין מספר המיטות בבתי החולים", מציין ד"ר שמואל צנגן, מזכיר ועד האיגוד לנאונאטולוגיה ומנהל הפגייה של המרכז הרפואי ברזילי באשקלון. ד"ר צנגן מוסיף נתון מדהים: "נכון להיום, במדינת ישראל יש רופא אחד על כל 16,000 תינוקות, כשהמצב התקין מחייב רופא אחד על 1,000 תינוקות". נתון סטטיסטי זה מעיד יותר מכל על הירידה ביוקרתו של מקצוע הנאונטולוגיה.
המצב החמור שאליו הגיעו הפגיות משתקף בכל דו"ח ומסד נתונים שנעשו בארץ. די להסתכל בדו"ח שפרסם משרד הבריאות בנובמבר 2010, כדי להבין את חומרת מצוקת הפגיות. שם נכתב בין היתר כי "במדינת ישראל נדרשת תוספת תקינה של 240 מיטות טיפול נמרץ ביילוד ומיטות טיפול מיוחד ביילוד, ותוספת של 89 תקני רופאים ומאות תקני אחיות".
חשיבות מיעוט התקנים והמיטות לפגים מתעצמת נוכח שיעורי התמותה הגבוהים בקרב פגים במשקל נמוך. בכנס השנתי של איגוד רופאי הנאונאטולוגיה שהתקיים ביוני השנה, עדכן פרופ' שאול דולברג, יו"ר איגוד רופאי הפגים ומנהל הפגייה בבית החולים לי בתל אביב, כי לפי מסד הנתונים הלאומי של תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד משנת 2009, נצפתה עלייה של 18 אחוזים בתמותת תינוקות בהשוואה לשנת 2008. במילים אחרות: 53 ילודים יותר נפטרו בהשוואה לשנת 2008, כמעט פג לשבוע. עוד ציין פרופ' דולברג: "משרד האוצר מעכב את תקצוב 45 המיטות לשנת 2011. אז פלא שהוא מכנה את מקצוע הנאונאטולוגיה 'מקצוע בסכנת הכחדה'?".
מחסור בציוד ובכוח אדם הוא עניין של חיים ומוות כשמדובר בפגים | צילום: shutterstock
מחסור ברופאים, עומס, תקנים ותקציב
אוכלוסיית הפגים היא אוכלוסייה חסרת ישע. הפגים אינם יכולים לספר על מצוקותיהם, והוריהם מתמודדים עם אתגרים לא פשוטים: החל מהדאגה התהומית לשלום הפג בהווה ובעתיד, וכלה בטיפול יומיומי מורכב הדורש את מלוא המשאבים הפיזיים, הנפשיים והכלכליים, ואינם פנויים למחות ולזעוק בשמם.
חלק מההורים מתפנים למחות על המצב רק לאחר שהתינוק שלהם יצא מכלל סכנה ועלה על המסלול הנכון לגדילה. ובכל זאת, רבים מהם תוהים: איך מצב הפגיות הגיע למצוקה כזו? איך עד היום אף גורם ממשלתי מוסמך לא קרא את הדוחות בזמן, לא הפנים שפחות כוח אדם שווה טיפול פחות טוב בפגים, ולא השכיל לשנות את המצב? הרי המצוקה שאנו עדים לה היום מקורה בהזנחת תחום הנאונאטולוגיה במשך שנים רבות."אחת הבעיות המיוחסות לקריסת הפגיות היא שמאז שנות ה-70 קצב הילודה הכפיל את עצמו, בעוד התקנים של הנאונאטולוגים לא השתנו ולא הותאמו לצרכים החדש", אומר ד"ר צנגן.
אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחיות, מסכימה עם קביעה זו, ומפרטת: "העלייה המשמעותית במספר טיפולי הפוריות וריבוי האפשרויות של הנשים להרות גרמו לגידול במספר התאומים והשלישיות, ומתוך כך גם העומס בפגיות גדל. אמנם נשים כמהות, ובצדק, לממש את אימהותן וכל הרפואה רצה עימן לשם, אך זאת מבלי שהמגמה הזו תפגוש מענה הולם. כאשר יש סיכוי גבוה שלכל יולדת ייוולדו שניים או שלושה תינוקות, היו צריכים להבין מיד שדרושות עוד ידיים עובדות".
|
|||||
כסף הוא לא הבעיה
סיבה נוספת שמתאר ד"ר צנגן היא עומס העבודה של רופאי הפגים. "בניגוד למה שמקובל לחשוב, הרופאים הנאונאטולוגים לא עוסקים רק בפגים. תפקידם הוא לטפל בכל היילודים והם צריכים לתת מענה וטיפול גם לתינוקות 'רגילים' הסובלים מבעיות 'רגילות'. הם בעצם נעים בין שלוש זירות של עבודה: זירת הפגייה, זירת חדרי הלידה – שאליה הם מחויבים לרוץ בכל לידה בסיכון ובסופו של דבר מדובר בשליש מהלידות – וזירת מחלקת היילודים הרגילה, שם הנאונאטולוגים מבצעים את כל הבדיקות הראשוניות, בדיקות הראייה והשמיעה ובדיקות לקראת שחרור לביתם של התינוקות הבשלים, בסך הכל כ-80 בדיקות ליום", הוא מפרט.
"כך יוצא שאותם רופאים שמיועדים לפגיות 'נמתחים' ורצים גם לפגייה, גם ליילודים וגם לחדרי הלידה, והמצוקה גדלה שבעתיים. הציבור צריך להפנים שאין רופאי ילודים – יש רק נאונאטולוגים. כך שמלבד 16,000 הפגים, הנאונאטולוגים אחראים גם על עוד 144,000 ילודים. ונוסף על כל אלה, חוסר ההספק מוחמר פי כמה החל מהשעה ארבע אחר הצהריים ועד שבע בבוקר, כשכל העבודה מוטלת על רופא וכונן".
גם לתקני האחיות יש השפעה על מיעוט כוח האדם בפגיות, אך פעמים רבות לא מדובר בתקנים עצמם, אלא בניתוב האחיות למחלקות אחרות, במקום לפגייה. "אחת הרעות החולות של הזמן האחרון היא נושא תקני האחיות. גם כאשר פה ושם מוסיפים תקנים, הם לא מגיעים ליעדם", מסביר ד"ר יורמן. "מנהלי בתי החולים יכולים לנתב את תקני האחיות שהם מקבלים לפי ראות עיניהם, וכך יוצא שהאחיות שהיו מיועדות לפגייה מנותבות למחלקות אחרות". כמו רוב הבעיות, כאשר מנסים לפרוט את הבעיה לפרוטות ולתרגם את מצוקת תקני כוח האדם, המיטות, הציוד והמקום, מגיעים למספרים הקריטיים – התקציבים. נוח לתרץ את היעדר התקנים ומיעוט כוח האדם בתקציבים נמוכים, אבל במקרה של הפגיות – כסף הוא לא הבעיה.
"כבר בשנות ה-90 נעשתה אבחנה בין לידת פג ללידת תינוק בשל", מסביר ד"ר צנגן, "בתי החולים מתוקצבים בהתאם, כאשר על כל לידת פג מקבל בית חולים מענק מביטוח לאומי. על כל לידת תינוק בשל מקבל בית החולים 8,000 שקלים, בעוד על כל לידת פג מקבל בית החולים 150,000 שקלים. אז יש כסף, רק שמנהלי בתי החולים מנתבים את הכסף הזה למקומות אחרים, והוא לא מגיע לפגיות!".
גם ד"ר יורמן סבור כי כל הנושא עומד ותלוי על תקצוב. "הפגייה היא המחלקה היחידה שלא מתוקצבת מקופות החולים אלא מתוך סל הלידה, והכסף מגיע במזומן ישירות לבית החולים. מנהל בית החולים יכול 'לשחק' עם הכסף ומנתב את הכספים כמיטב הבנתו. זה יכול להיות לחשמל ולארנונה או ליחידה מיוחדת שתעלה את קרנו של בית החולים. כך שלא כל הכסף שמיועד לפגים אכן מגיע אליהם".
הצצה לפגייה
פאני ויאיר בן ברוך הם הורים לנגה בת השנתיים ושלושה חודשים, שנולדה בשבוע 23 וחמישה ימים במשקל 490 גרם. נגה נולדה ללא דופק, כתאומה ליילודה שלא שרדה. כך שבמקביל ללידה המוקדמת התמודדו ההורים הטריים גם עם אובדן של אחת משתי התאומות. "אחד הדברים שחרו לי בדיעבד היה שהפגייה לא נתנה מקום לנושא של המוות. איבדתי תינוקת ולא היה מקום להתאבל, ומבחינה זו איבדתי מומנט של פרידה שעד הים אני עובדת עליו", מספרת בן ברוך.
"החיים הכתיבו קצב אחר ומשימות חשובות אחרות. נצמדנו לחיים, לתינוקת שנולדה וצריך לטפל בה. במהלך שהייה של שבעה חודשים בפגייה פגשנו בצוות נהדר, אבל עם זאת היינו עדים לעייפות החומר וגם נקלענו לסיטואציות לא נעימות. זכורים לי במיוחד הבקרים שבהם הייתי מגיעה מוקדם כדי לשאוב חלב לבתי ולהמשיך לעבודה. שאיבות אלה גררו עימות עם צוות הפגייה, כולל מנהל הפגייה.
לעובדת הניקיון היה חשוב שלא אהיה נוכחת במקום בזמן הניקיון, אך אני לא יכולתי להגיע לשאוב חלב במועד אחר, והפגייה לא יכלה להקצות עבורי מקום אחר כדי לעשות זאת. "כאמא שגם צריכה לעבוד, הייתי מותשת ומרוטת עצבים, והפגייה לא היתה מקום מגונן מבחינה זו. אני זוכרת תקופה שבה היה כל כך צפוף במחלקת טיפול נמרץ, כך שלא ניתן היה לשבת להיניק את התינוקת. ניסו להכניס אותנו לחדר קטן כדי לפתור את המצוקה, אבל גם זה לא עזר.
"קשה לומר שראיתי רשלנות מול העיניים, אבל הייתי עדה למעשים מצד אחיות שבפירוש נבעו מעייפות ומתסכול שאפילו זעזעו אותי. באחת הפעמים כשהמוניטור צפצף כי רמת החמצן של נגה ירדה והדופק ירד, האחות נתנה מכה על האינקובטור כדי להחזיר את הדופק, כאשר מה שמקובל הוא להזרים חמצן דרך הצינורות להעלאת הדופק. זה אחד הדברים שזעזעו אותי יותר מכל", היא מספרת.
הצצה לחיים בקהילה
מנשה דלל ושגית ברטל הם הורים לנעם בן השנה וחמישה חודשים, שנולד פג בשבוע 36 במשקל 1,590 גרם, ושהה בפגייה בבית החולים שניידר במשך שלושה שבועות. דלל מתאר את הפגות כ"חוויה מטלטלת": "למרות שהיינו בהריון בסיכון, הפגות באה וטופחת על הפנים. ואתה אף פעם לא מוכן לה.
לאחר ההלם הראשוני והשהייה הרצופה של יום ולילה לצד האינקובטור, מתחילים להסתכל ימינה ושמאלה ואז רואים את הצבעים האמיתיים. צוותים רפואיים שתמיד נמצאים בחוסר, ואז ההורים נוטלים על עצמם תפקידים פעילים, כמו שאנו עשינו – החל מלנקות את האינקובטור ודרך הטיפול בפג האישי שלך, מעבר למה שמורשה להורים. בלילה היינו מקבלים משימות מהאחות, ובשעה שרחצו אותו החלפנו את המצעים באינקובטור וניקינו אותו. כשיש לך תינוק בפגייה אתה לא בודק אם זה מעשה תקין או לא תקין. זו חוכמה בדיעבד. כשאתה שם, אתה עושה כל מה שצריך לעשות".
כל הורה לפג מייחל לרגע שבו הפג שלו ישוחרר מהפגייה ויגיע לביתו, אך בזה לא תם המסע. מרגע השחרור מתחיל מסע אחר, שטומן בחובו משימות חדשות. ד"ר יורמן טוען כי העובדה שהרפואה הקהילתית אינה ערוכה לקלוט פגים, מקשה על ההורים בטיפול. "לרופא ילדים בקהילה מוקצבות חמש-שש דקות לטיפול בילד, אך פג דורש טיפול של חצי שעה", הוא מסביר.
"אין כיום מומחים בנאונאטולוגיה בקהילה. הורים שנדרשים למעקב עם התינוק שלהם נאלצים לרוץ מרופא לרופא – עיניים, שמיעה, התפתחות ונוירולוג, ממכון פיזיותרפי למכון ריפוי בעיסוק וכדומה, במקום שכל הטיפולים יהיו ביום בדיקות מרוכז בבית החולים או במרכז לבריאות הילד במסגרת קופת חולים".
חברת הכנסת אורלי לוי-אבקסיס פועלת מזה כשנתיים למען הפגיות ולמען הפגים, ומקיימת מדי שנה את יום הפג בכנסת. "הגיע הזמן", היא אומרת, "שנראה את הצרכים הייחודיים של הפגים גם מרגע שהם יוצאים מהפגיות. לאחר שהעלתה את חיסון ה-RSV לסדר היום, התפנתה לפעול למען שינוי עקומות הגדילה כדי שיותאמו לפגים, ולהארכת חופשת הלידה של אמהות לפגים, לאור ממצאי המחקרים שגילו כי אמהות אלה עוזבות את מקום עבודתן לאחר הלידה.
לאחרונה פנתה לוי-אבקסיס לחברות התעופה כדי שיאפשרו למשפחות עם פגים לטוס בעת הצורך, וחברת ארקיע כבר נענתה לבקשתה. "משפחות הפגים עברו מספיק קשיים בדרך, ואם הם בוחרים או צריכים לטוס יש לכך ודאי סיבה ראויה, ואנו מחויבים לאפשר להם זאת בהתאם למצב הרפואי", היא מסבירה. "אני תקווה שבכל שנה נוכל להוסיף נושא חדש ולעזור למשפחות הפגים ולמצוקת הפגיות".
ההשלכות: זיהומים, בעיות התפתחות, תמותה
למצב הפגיות יש קשר ישיר למצב הפגים. חשוב להבין שבטיפול בפגים אין מרווח של שוליים לתמרון: אם הצוות הרפואי מפספס חיוורון של פג בכמה שניות, זה עלול לעלות בחייו. גם אם המצוקות הרפואיות של הפגים נפתרו, עדיין עלולות להיות לכך השלכות על ההתפתחות העתידית של הפג כשיגדל. ברוב המקרים לא מדובר במצוקה שאת השלכותיה אפשר לתקן, אלא בכזו שהשלכותיה מתבטאות בחיים או במוות. ולצערנו, הנתונים מוכיחים את המגמה הזו בדיוק.
העלייה הכוללת במספר היילודים שנולדו במשקל לידה נמוך בשנת 2009 (1,654 ילודים בשנת 2009 לעומת 1,571 ילודים בשנת 2008) גרמה להקטנה נוספת ביחס כוח האדם הרפואי והסיעודי מול מספר היילודים. "לאחר כמה שנים של מגמה ברורה של ירידה בתמותת פגים קטנים, אנו עדים לעלייה מדאיגה בתמותה", אומר פרופ' דולברג. "אנו מייחסים זאת בצורה ישירה לעומס הבלתי נסבל ולצפיפות במחלקות, ויש לפעול בדחיפות לשינוי מצב זה".
אחת הסיבות לעלייה בתמותת הפגים ובפגיעה בהם היא הזיהומים. פרופ' דולברג: "אחת לכמה חודשים נסגרות פגיות גדולות בעקבות זיהומים, מבלי שהמידע מגיע לתקשורת. גם בעיית הזיהומים נובעת ממחסור בכוח אדם של רופאים ואחיות. כאשר אחות או רופא חייבים לרוץ לפג כי המוניטור צפצף, הם מאבדים את הסטריליות, וזה נובע מתוך מצוקה של ממש ולא מתוך זלזול".
ד"ר צנגן מביא נתון מדאיג נוסף: "במדינת ישראל שיעור הזיהומים הנרכשים בפגיות גבוה ב-30-50 אחוזים מאשר בעולם המערבי, וזה אומר דרשני. במצב שבו אחות מופקדת על שמונה פגים במקום להיות מופקדת על פג אחד, ישנם יותר זיהומים ויותר תמותה. המצוקה הזו נובעת גם מהיעדר זמינות הצוות הרפואי וגם מהצפיפות בפגיות".
התסכול הגדול, לדברי ד"ר צנגן, הוא מול הידע העצום שיש בארץ בתחום הנאונאטולוגיה. "מבחינת שיעור תמותת תינוקות שאינם במשקל נמוך אנו נמצאים במקום טוב ביחס לעולם, אז בתנאים הראויים – תחום הנאונאטולוגיה בישראל יכול היה להיות היום מהמובילים בעולם".
העתיד: פחות מתמחים, הכרה כטיפול נמרץ
מקצוע הנאונאטולוגיה בפרט, ומחלקות הפגיות בכלל, נמצא על סף קריסה. כדי לא להגיע למצב הנוכחי היה צורך בהיערכות מוקדמת לפני שנים שתמנע את המצוקה. כיום המבט מופנה קדימה אל העתיד, שלא נראה מבטיח, אם לא יתבצע טיפול שורש ומישהו יתעשת וייקח לידיים את הטיפול בפגיות.
"בחמש השנים הקרובות ייצאו לגמלאות 29 נאונאטולוגים", מציין פרופ' דולברג. "במשך כל השנים עמד מספר הרופאים המומחים ברפואת תינוקות ופגים על סדר גודל של כ-120 רופאים, כאשר בכל שנה היו בממוצע כ-15 מתמחים בלבד. בשנתיים האחרונות חלה ירידה דרסטית, ומספר המתמחים ורופאי ילדים שהתחילו להתמחות ברפואת פגים עומד על בודדים.
בשנת 2012 יסיים רק מתמחה אחד (!) את התמחותו. כדי לשמור על לחץ עבודה סביר, ויותר מכך- על מתן שירות נאות, על תקני רופאי תינוקות ופגים לעמוד על 180. כלומר, בעוד שנים ספורות מספר רופאי הפגים בישראל יירד מתחת ל-100, ולמערכת יחסרו רופאים רבים".
בנוסף, עדיין לא הכירו בפגיות כיחידות טיפול נמרץ, למרות שהעבודה שלהן עונה על המאפיינים האלה. הדבר נכון גם לגבי תקני הרופאים לפגיות שעדיין לא מוכרים כתקנים לרופאי טיפול נמרץ. כדי להתמודד עם המחסור ברופאים, פרופ' דולברג סבור כי יש "להעלות את קרנה של התמחות הנאונאטולוגיה בקרב הרופאים הצעירים, שאיכות החיים, התגמול הנמוך, חוסר האפשרות לעבוד בקהילה או לפתוח קליניקה מדירים אותם מאחד התחומים היפים יותר ברפואה. וכמובן הצורך להקציב מיטות ולהוסיף תקני אחיות ורופאים. המלחמה עכשיו היא על החיים, תרתי משמע", מסכם פרופ' דולברג.