הריון בדיכאון

דיכאון הוא אחת המחלות השכיחות בעידן המודרני. מה שנחשב בעבר לטאבו, לעניין שלא מדברים עליו בגלוי, הפך בעידן של אורח חיים לחוץ ותובעני לנושא מדובר. לרבים אין היום בעיה להודות בקיומן של תחושות הקשורות לירידה במצב הרוח ובמכאובי הלב ותרופות נוגדות דיכאון הפכו למצרך מבוקש. למעשה, מרגע שהדיכאון "יצא מהארון", הוא קיבל מעמד של מחלה מוכרת.

היום ברור שהדיכאון אינו תוקף רק אחוז זניח באוכלוסייה. הוא הפך לנחלת הרוב, חלק בלתי נפרד מהחיים הפוסט מודרניים, על כל האתגרים והלחצים שהם מעמידים בפנינו.
ארגון הבריאות העולמי מתייחס לדיכאון בעולם במונחים של מגיפה ומציין כי זו המחלה השנייה הנפוצה ביותר (תוקפת 20 אחוזים מהאוכלוסייה), כשמקדימות אותה רק מחלות לב וכלי דם.

אם בעבר נהגו הלוקים בדיכאון לפקוד את ספת הפסיכולוג, היום האופציה השכיחה היא ליטול כדורים. הפרוזק חולל מהפכה בתחום, מה גם שרבים טוענים כי יותר נוח לקחת כדור ולהמשיך לתפקד בחיי היומיום. יתרה מזו, גם הרופאים מגלים טולרנטיות גבוהה עד כדי יד קלה על ההדק בכל הקשור למתן מרשמים לתרופות אנטי דיכאוניות.

אגב, אין לזלזל חלילה בצורך הקיים להשתמש בסוג זה של תרופות, שכן שהן גורמות לשיפור עצום באיכות חייהם של אנשים רבים. התרופות מטפלות במגוון תסמינים מלבד דיכאון וחרדה, וניתנות יותר ויותר כתרופות טיפוליות לשיכוך כאבים ולטיפול במחלות כרוניות נוספות שאינן קשורות בהכרח לתחום הפסיכיאטרי, מה שמעלה את שכיחות השימוש בהן בקרב האוכלוסייה.

נשים סובלות יותר

לצד הנתון של ארגון הבריאות העולמי המצביע על עלייה חדה באחוז הלוקים בדיכאון, ישנו נתון נוסף המצביע על כך שנשים לוקות בדיכאון פי שניים מאשר גברים. בעיות הורמונליות, תסמונת קדם וסתית, טיפולי פוריות, תקופת ההריון והחודשים הראשונים לאחר הלידה – כל אלה גורמים לשינויים במצב הרוח ועלולים להוביל לדיכאון.

"הפרעות דיכאוניות נפוצות ביותר בנשים בגיל הפריון", אומר ד"ר אלון שרים, רופא ביחידה לרפואת העובר והשירות הטרטולוגי (בטיחות תרופות בהריון), מחלקת נשים ויולדות בבית החולים "שיבא" בתל השומר. "אחת מכל עשר נשים בהריון או במשכב לידה (המוגדר כששת השבועות הראשונים לאחר הלידה) תחווה הפרעה דיכאונית".

לדבריו, שיעור הנשים המטופלות בתרופות אנטי דיכאוניות בהריון מגיע על פי הדיווחים לכ-2 עד 5 אחוזים מכלל הנשים ההרות. "נשים רבות אחרות אינן מטופלות, למרות שלעתים נדירות לא קיים צורך בטיפול", הוא אומר.

הסיבה לכך נובעת מהתפיסה לפיה נטילת תרופות בזמן ההריון עשויה לסכן את העובר, להשפיע לרעה על בריאותה של האם ועל התפתחותו של הילד בעתיד, מה שמוביל נשים רבות להפסיק את הטיפול על דעת עצמן או לפי המלצה. אלא שמדובר בתפיסה שגויה לעתים, שכן הפסקת הטיפול עלולה דווקא לגרור אחריה החמרה במחלה, עם נזק אפשרי לאם וליילוד.

לפני שמתחילים לדון בהשפעתן של התרופות בעת הריון, מבקש ד"ר שרים להבהיר שקודם כל חשוב לשמור על אורח חיים בריא טרם הכניסה להריון. "נשים בריאות ככלל ונשים הנוטלות תרופות בפרט, חייבות לשמור על אורח חיים מאוזן לפני כניסתן להריון כדי למנוע במהלכו משברים וסיבוכים שעלולים לסכן אותן ואת עוברן. שיעור המומים המולדים באוכלוסייה הכללית עומד על 2 עד 3 אחוזים ורובם מאובחנים טרם הלידה, בעוד ששיעור הסיבוכים של מחלות כרוניות עלול להיות גבוה יותר. לפיכך, תכנון נכון של הריון – בעיקר בקרב נשים הסובלות ממחלות כרוניות, איזון מחלות (כגון סוכרת) ונטילת חומצה פולית טרם ההריון, יכולים להוריד את שיעור הסיבוכים באופן משמעותי".

פרופסור פאול מרלוב, מומחה לרפואת ילודים וטרטולוגיה מאוניברסיטת תל אביב והרוקחת מג'יסטר ברכה שטהל, מנהלת המרכז למידע תרופתי וטרטולוגי במרכז הרפואי "רבין", מחזקים את הטענה הזו ומדגישים כי אין בעולם הרפואה הריון תקין במאת האחוזים.
"שלושה אחוזים מההריונות יכולים להיות בסיכון למום מולד באוכלוסייה הרגילה, זאת גם אם שומרים על מהלך הריון בריא לחלוטין", הם אומרים. "לכן, כאשר מתייחסים לסיכון בהריון כתוצאה מגורמים חיצוניים – ובמקרה זה נטילת תרופות – ההתייחסות לסיכון בהריון תמיד תהיה ביחס לסיכון הקיים באוכלוסייה הרגילה. בבואנו לבחון את הסיכונים הכרוכים בהשפעתן של נטילת תרופות במהלך ההריון, עלינו להתייחס למצבים בהם נטילת התרופות מעלה את הסיכון למומים מולדים בהריון אל מעבר ל-3 האחוזים הקיימים באוכלוסייה רגילה".



גם התרופות נוגדות הדיכאון הניתנות בתקופת ההריון עוברות מסלול בדיקות בטיחות, דרך מחקרים המבוצעים בחיות מעבדה ובבני אדם תוך שימוש בקבוצת ביקורת

התרופות כיום בטוחות יותר

מרבית הנשים הנזקקות לטיפול אנטי דיכאוני מטופלות בתרופות מסוג SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). משפחת התרופות הזו כוללת חמש קבוצות: פארוקסטין (סרוקסט, פאקסט), פלואוקסטין (פרוזק, פלוטין, פריזמה), סרטרלין (לוסטרל), סיטלופרם (רסיטל, סיפראמיל) ואסיטלופרם (סיפראלקס).

התרופות האלה פועלות על מערכת העצבים המרכזית באמצעות חסימת הנטילה של סרוטונין (ולעתים גם חומרים אחרים) מהמרווח הבין עצבי ועל ידי כך מעלות את ריכוזו שם. יצוין כי משפחת תרופות זו נמצאת בשימוש גם במחלות כרוניות אחרות שאינן בתחום הפסיכיאטרי, מה שמגדיל את אחוז הנשים המשתמשות בסוג תרופות זה.

משפחת תרופות נוספת היא בנזודיאזפינים ( (BD's- תרופות נוגדות חרדה הנחלקות לארבע קבוצות: דיאזפם (ואליום, אסיוול), אוקסזפם (וואבן), קלונזאפם (קלונקס, קסאנקס, קלונאזפם), לורזאפם (לוריוון), אלפרזולם (קסאנקס, אלפרליט). מדובר במשפחת תרופות ממכרת, הניתנת לרוב לטיפול למשך זמן קצר ולמצבים אקוטיים, שעבורם נדרשת השפעה תרופתית מיידית. הן באות לטפל במצבים של חרדה, צורך בהרגעה ועוד. פעמים רבות השימוש בהן נעשה עד אשר התרופות ממשפחת ה- SSRI's יתחילו להשפיע. אלא שלעתים רופאים שוכחים להפסיק את השימוש בתרופות אלו ונשים ממשיכות ליטול אותן לזמן ארוך יותר מן הנדרש. במקביל, אומרים פרופ' מרלוב ומגי'סטר שטהל, ישנם רופאים הנוקטים בטיפול משולב של שני סוגי התרופות.

"אנו עדים היום ליותר הריונות שבהם האישה נוטלת תרופות משתי סיבות", הם אומרים. "האחת, בניגוד לתרופות הישנות ששימשו את עולם הפסיכיאטריה, כדוגמת 'הלידול', שגרמו לעליית ההורמון פרולקטין ומנעו הריונות במקרים רבים, תרופות מסוג SSRI's בטוחות יותר ובמקביל אינן פוגעות בפריון. שנית, ב-50 השנים האחרונות עלתה השכיחות בשימוש בתרופות הפסיכיאטריות, לא תמיד בהצדקה, והן מהוות כ-20 אחוזים מכלל המרשמים הניתנים באוכלוסייה".

פרופסור אשר אור נוי, מנהל המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי במשרד הבריאות ובפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ובית החולים "הדסה" בירושלים, מציין כי תרופות ה- SSRI's הן תרופות יעילות ובטוחות לטיפול במצוקות ובמחלות פסיכיאטריות שונות.

"עד לפני כשנתיים הן נחשבו לבטוחות גם בהריון", הוא אומר, "אולם בשנתיים האחרונות הופיעו כמה מחקרים אשר הראו עלייה בשכיחות מומי לב עד פי שניים מהשכיחות הכללית, כשמדובר על עלייה באחוז אחד מעבר לאחוזי הסיכון הקיימים בכל הריון (3-2 אחוזים).
במקביל הופיעו מחקרים אחרים ששללו עלייה זו בשכיחות, מכאן שישנה אי הסכמה ויש דעות שונות הרווחות בעניין זה. בכל מקרה, הן ה-FDA (מנהל המזון והתרופות האמריקאי) והן יצרני התרופות, בחרו בצד המחמיר והמליצו לעשות בהן שימוש רק במקרים מחויבי המציאות. כמו כן, נוספה המלצה כי נשים הנוטלות תרופות אלו במהלך הריון, צריכות לבצע בדיקת אקו לב עובר".
עם זאת, אומר אור נוי, עדיין לא מומלץ לנשים הנוטלות תרופות SSRI's להפסיק את השימוש בהן.



לצד הנתון של ארגון הבריאות העולמי המצביע על עלייה חדה באחוז הלוקים בדיכאון, ישנו נתון נוסף המצביע על כך שנשים לוקות בדיכאון פי שניים מאשר גברים

מסלול בטיחות קפדני

כמו כל תרופה המאושרת לשיווק, אומר ד"ר שרים, גם התרופות נוגדות הדיכאון הניתנות בתקופת ההריון עוברות מסלול בדיקות בטיחות, דרך מחקרים המבוצעים בחיות מעבדה ובבני אדם תוך שימוש בקבוצת ביקורת. "המחקרים שבוצעו, רובם על ידי מרכזים לייעוץ טרטולוגי, עקבו אחר נשים שנטלו את התרופות במהלך הריונן ולא דיווחו על שיעור גבוה מן הרגיל של מומים מולדים", הוא אומר. "אלא שבזמן שהמחקרים הללו נערכו, הניסיון בתחום זה היה מועט".

המפנה, לדבריו, חל בשנים האחרונות, כאשר בקיץ 2006 פרסמה חברת התרופות gsk באתר האינטרנט שלה מחקר חדש שבדק את בטיחות משפחת התרופות האנטי דיכאוניות בהריון. "בניגוד למחקרים קודמים שהשוו בטיחות תרופה אנטי דיכאונית מסוימת לבטיחות של תרופות אחרות, המחקר החדש בדק את בטיחותן של רוב התרופות ממשפחה זו (SSRI's), מול שאר התרופות באותה משפחה", אומר ד"ר שרים. "המחקר דיווח כי עוברים שנחשפו ברחם אמם לתרופה מסוג פקסט (מקבוצת פרוקסטין(, סבלו משיעור גבוה מעט יותר של מומים מולדים, בעיקר מומי לב. המום הנפוץ ביותר באותה קבוצה היה פגם במחיצה הבין חדרית, שנפוץ יחסית גם באוכלוסייה הרגילה. במקרים רבים למום זה אין משמעות קלינית ולעתים הוא אף נסגר באופן עצמוני".

עם פרסום המחקר הזה, יצא ה-FDA בהמלצה לנשים הרות להימנע ככל הניתן משימוש בתרופה מסוג פקסט. "חשוב לציין כי לגבי שאר התרופות מאותה משפחה (פרוזק, רסיטל), לא נמצאו מומים בשיעור מוגבר יותר, עובדה המחזקת את האמונה בבטיחותן בהריון", אומר ד"ר שרים ומדגיש כי בארץ מרבית היולדות מבצעות סקירת מערכות (רובן מעל סקירה אחת), שבה הסיכוי לגלות מומי לב הוא גבוה. במקרים של ספק ניתן לבצע גם בדיקת אקו לב לעובר.

פרופ' מרלוב ומג'יסטר שטהל מצטרפים להמלצה שלא ליטול שום תרופה, גם אם היא בטוחה בהריון, אם לא חייבים בכך. "עד לפני שנתיים-שלוש סברו כי הריון המתקיים תחת נטילת תרופות מסוג SSRI's אינו בעייתי או עלול להעלות את שכיחותם של מומים מולדים", הם טוענים. "מאז כניסתו של הפרוזק, לא הייתה עלייה בשכיחות בטרימסטר הראשון מעבר לסיכון הקיים באוכלוסיה הרגילה".

יצוין כי ההתייחסות לטרימסטר הראשון של ההריון (החל מהשבוע השלישי של הביוץ ועד השבוע העשירי), היא קריטית ביותר משום שבתקופה זו נוצרים איברי העובר. "זו בעצם התקופה שבה עלולים להיווצר המומים", מסבירים השניים. "לאחר סיום בניית האיברים, בטרימסטר השני כבר לא מדברים על מומים, אלא על אפשרות של תופעות לוואי.

"לפני כשנתיים החלו להתגלות מקרים של נשים שנטלו סרוקסט במהלך ההריון וכתוצאה מכך ניכרה עלייה במספר מומי לב קלים, כגון אוושה וחור בין שני החדרים או חור בין שני הפרוזדורים בלב. אבל חשוב לציין כי מאחר שמדובר בהריונות שהיו תחת מעקב אינטנסיבי בשל נטילת תרופות, ייתכן ונמצאו מומים/בעיות שלאו דווקא קשורים ישירות לנטילת התרופות והיו עלולים לקרות ממילא. מטבע הדברים, כאשר סיטואציה מסוימת נמצאת תחת זכוכית מגדלת, נחשפים ועולים יותר מקרים חריגים, ובכל זאת יש להתייחס לכך במלוא הרצינות".

ועדיין, טוענים השניים, אם אישה נכנסה להריון והיא מטופלת בסרוקסט, עדיף שתחליף טיפול ולא תפסיק את ההריון. "אם אישה תשאל טרם כניסתה להריון לגבי התרופה המומלצת, עדיף לרשום לה תרופה אחרת, כמובן לאחר שבודקים את התאמתה. אולם במקרה שההריון כבר קיים ואותה אישה מטופלת, לא משנים את סוג הטיפול, אלא ממשיכים בהריון תוך מעקב של הגורמים המטפלים וביצוע בדיקת אקו לב עובר".

בהמשך הכתבה: האם כדאי להפסיק את הטיפול התרופתי עם הכניסה להריון, האם השימוש בתרופות במהלך ההיריון משפיע על העובר ומה הדין לגבי הנקה?

מתוך: מגזין הורים וילדים

לעשיית מנוי, לקבלת גיליון מתנה