הריון בדיכאון ב'

לחלק א'»

להחליף, אבל לא להפסיק

חלק לא מבוטל מהנשים הסובלות מדיכאון, מחליטות להפסיק את הטיפול התרופתי עם כניסתן להריון מחשש לסיבוכים והופעת מומים בעובר. אלא שלהפסקת הטיפול בהריון עשויות להיות תוצאות לא נעימות.

ד"ר שרים מציין מחקר חדש שפורסם בכתב העת של איגוד הרופאים בארה"ב (JAMA) ובדק מה המשמעות של הפסקת טיפול תרופתי נוגד דיכאון בהריון. המחקר נמתח על פני ארבע שנים ועקב אחר 201 נשים המאובחנות כדיכאוניות והרו במהלך המחקר. הוא כלל מעקב פגישות חודשיות ומעקב אחר מחלתן והשימוש בתרופות נוגדות דיכאון. "המחקר התמקד בהבדלים בכל הנוגע למהלך המחלה בקרב 65 הנשים שבחרו להפסיק את הטיפול במהלך ההריון, לעומת שאר הנשים שהמשיכו בטיפול כנדרש, גם במהלך ההריון", הוא אומר. "החוקרים דיווחו כי שיעור החזרה של התקף דיכאוני בהריון היה גבוה פי חמישה אצל נשים שבחרו להפסיק טיפול בעת ההריון, ועמד על 68 אחוזים – שיעור גבוה לכל הדעות. בין הנשים היו גם כאלה שהגיעו למצבים העלולים לפגוע בעובריהן, כך שבמקרים אלו הנזק רב מן התועלת".

"בעבר היה קיים נוהל שאפשר להפסיק טיפול או לחלופין, להוריד את מינון התרופה", מוסיפים פרופ' מרלוב ומג'יסטר שטהל. "אלא שכיום אנשי המקצוע יודעים שאין להפסיק את הטיפול התרופתי או להפחית במינונו, מכיוון שדווקא בתקופה הקריטית של ההריון האישה נותרת 'ללא כיסוי' ותמיכה של תרופות שלהן היא נזקקה בתקופה רגילה.
"נתון נוסף שיש להתחשב בו נוגע לתרופות שהשפעתן מתחילה רק כשבועיים עד שלושה מיום התחלת הטיפול. במקרה של הפסקה עלולה להיווצר הידרדרות במצב, וחידוש מתן התרופות, ייאלץ את האישה לעבור שוב את זמן ההמתנה עד להשפעתן החוזרת".

פרופ' אור נוי מחזק את הטענה ומוסיף כי במקרה של שימוש בתרופות מסוג SSRI's, המחקרים לא מציינים עלייה משמעותית בשכיחות המומים בעובר, למעט מומים נדירים. "כאשר מדובר בסיכון של 1 ל=1,000 לחלות והשכיחות עולה באופן לא משמעותי, זה חסר חשיבות ואין מקום להפסיק טיפול יעיל מהסיבה הזו".
פרופ' אור נוי מציין כי ההמלצה בהריון היא לקחת את הכמות המינימלית של התרופה היעילה. כלומר, לרדת במינון, אבל לא באופן שיפגע באיכות הטיפול והיעילות של התרופה.
הדברים הללו נכונים לתרופות מסוג SSRI's, אולם שימוש בתרופות מסוג בנזודיאזפינים (BD's ) בהריון דורש התייחסות אחרת.

"מחקרים מלפני 15 שנים הראו כי אצל נשים שהשתמשו בתרופות אלו, בניגוד לתרופות מסוג SSRI's, הסתמנה עלייה בשכיחות של מומים, בפרט מומים בגפיים וחיך שסוע", אומר פרופ' אור נוי. "עם זאת, מחקרים מהעשור האחרון שללו זאת ולא מצאו קשר בין נטילת התרופות הללו בהריון לבין עלייה בשכיחות מומים מולדים. במחקר שנערך בקרב 350 נשים שנטלו תרופותBD's בהשוואה לנשים אחרות שלא נטלו תרופות העלולות להזיק לעובר, לא נמצאה שום עלייה בשכיחות מומים מולדים". אלא שכאן הוא מבקש להבהיר ולדייק כי "למעשה הממצאים לא שוללים את האופציה של חך שסוע, אך מספר המקרים נמוך מכדי שיהיה ניתן להצביע על עלייה בשכיחות של מקרים אלו. לגבי מומים אחרים אין עלייה בשכיחות".

לדבריו, היום כבר ממליצים להתייחס לקבוצת תרופות זו כקבוצה בטוחה ואפילו לא ממליצים על אולטרה סאונד מכוון. "גם במקרה של שימוש בתרופות מסוג בנזודיאזפינים, אין להפסיק לגמרי את הטיפול, אבל מומלץ לקחת את הכמות המינימלית של התרופה היעילה", הוא אומר. "כלומר, אם מישהי לוקחת 20 מיליגרם ואליום ליום, עדיף שתפחית את הכמות ל- 10 מיליגרם, אם זה אפשרי. בנוסף, לא מומלץ לשלב בין תרופות שונות בתקופת ההריון ועדיף להעלות מינון של תרופה אחת מאשר לשלב בין שתיים".

פרופ' מרלוב ומג'יסטר שטהל מגלים הסתייגות מקביעות אלה. גם הם מודעים לכך שבאופן פרקטי שימוש בתרופות מקבוצת BD's בהריון לא מעלה את הסיכון של מומים מולדים מעל ל-3 אחוזים, אולם הם מציינים שישנן מספר עובדות המעלות אפשרות שתרופות אלה יכולות לגרום לחך שסוע בוולד, ולכן הם אינם ממליצים על שימוש בהן באופן קבוע. "חשוב לציין כי תרופות אלו באות לתת מענה מיידי, מעין כיבוי שריפה, ויש להשתמש בהן עד אשר התרופות ממשפחת SSRI's יחלו בהשפעתן", הם מבהירים. "כך שההמלצה לגבי נטילת תרופות אלו היא מונותרפית, כלומר שימוש בתרופה אחת בודדת עדיף על שילוב בין תרופות, מה שעלול להגדיל את הסיכון של תקינות ההריון".



ההמלצה לגבי נטילת תרופות אלו היא מונותרפית, כלומר שימוש בתרופה אחת בודדת עדיף על שילוב בין תרופות

השפעת התרופות על הילד

כשמדברים על שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בהריון, אי אפשר שלא להתייחס גם לתסמונת הגמילה מהן. פרופ' אור נוי מבקש לציין כי במקרה של נטילת תרופות ממשפחת ה-SSRI's, המסוכנת פחות לכאורה, הסיכון לתסמונת גמילה גבוה יותר מאשר במקרה של נטילת בנזודיאזפינים.
"תסמונת הגמילה עלולה לגרום לעובר לקשיי הסתגלות", הוא אומר. "תסמונת כזו עשויה להתרחש אצל מספר מועט של יילודים לאמהות המטופלות בשליש האחרון של ההריון, והיא קשורה כנראה לרמות התרופה היורדות באופן מהיר בדמו של היילוד, שכן מרגע הולדתו הוא מנותק מאמו והתרופה לא מגיע יותר לדמו. התסמינים הם קשיים בהאכלה, קשיי נשימה, חוסר שקט ועוד".

כאמור, התופעה נצפית רק בקרב מספר מועט של יילודים, אולם לדברי אור נוי התסמינים לרוב קלים ונעלמים תוך מספר ימים מהלידה. עם זאת, הם בהחלט מחייבים טיפול ומעקב רפואי ולעתים עלולים לגרום להשארתו של היילוד באשפוז זמן ארוך יותר מהמקובל.
כאשר נוטלים תרופה אנטי דיכאונית בהריון, לא מספיק לברר איך והאם היא משפיעה על האם והעובר במהלך ההריון, אלא גם כיצד תשפיע על שניהם במהלך ההנקה. פרופ' מרלוב ומג'יסטר שטהל טוענים כי "אין דין הנקה כדין הריון".

"ישנן נשים הסבורות כי מה שמותר בהריון מותר גם בהנקה ולהפך, אך אין זה נכון", הם פוסקים. "ישנן תרופות שעוברות יותר דרך השליה ופחות בחלב, ולהפך. לדוגמה, יש תרופות באפילפסיה שהן אסורות בהריון, אך מותרות בהנקה. לכן, אם רופא יפנה אלינו בנושא זה, נצביע על שתי תרופות שחדירתן לחלב פחותה יותר. יחד עם זאת, למרות שאנו בעד הנקה, היא כמובן לא צריכה להיות בכל מחיר. למרות העידוד להנקה, אם נשים זקוקות לתרופות פסיכיאטריות או למינונים גבוהים של SSRI's, נמליץ להן להפסיק את ההנקה מתוך שיקול של סיכון מול תועלת".

ומה לגבי השפעת התרופות על התפתחות מאוחרת של העובר? בעניין זה ד"ר שרים
מצטט מחקר שפורסם בעיתון הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine, שבו עקבו החוקרים אחר 55 ילדים לאמהות שטופלו בתרופות נוגדות דיכאון בעת הריונן. "כל היילודים עברו מבדקים לחישוב מנת המשכל והתפתחות השפה", הוא מספר. "גיל הילדים בעת הבדיקה נע בין 16 ל-86 חודשים והתוצאות אותן השיגו הושוו ל-84 ילדים לאמהות ללא חשיפה לתרופות בהריון. החוקרים דיווחו כי לא נמצא כל הבדל במנת המשכל בין הילדים בקבוצת האמהות שטופלו, לבין ילדים שאמותיהן לא טופלו בנוגדי דיכאון".
פרופ' אור נוי מחזק את הדברים ומציין כי בעבודות שבדקו והתייחסו לילדים שנחשפו ברחם אמם לתרופות פסיכיאטריות, לא נמצאה ברוב המחקרים השפעה מזיקה של התרופות שניתנו בהריון על התפתחות הילד.

סיכון מול תועלת

לסיכום, אומרים המומחים כי במקרה הצורך עדיף להמשיך את הטיפול התרופתי גם בהריון, שכן הסיכון להחמרת מחלת האם והשפעתה על העובר, גבוה יותר מאשר הסיכון הקיים בנטילת התרופות בזמן ההריון. "הפרעה דיכאונית עשויה לפגוע באיכות חיי היולדת ולעתים אף לגרום לפגיעה עקיפה באיכות חיי היילוד", אומר ד"ר שרים. "נשים הרות הנדרשות לטיפול ואינן מטופלות כהלכה מסיבה זו או אחרת, נמצאות בסיכון גבוה להחמרת מחלתן. בהנחה ששיעור המומים הבסיסי באוכלוסייה הכללית עומד על 3-2 אחוזים בלבד, ועל פי נתונים שנצברו עד עתה אין במרבית התרופות נוגדות הדיכאון כדי להעלות שיעור זה באופן משמעותי, הרי שבמקרים בהם קיים צורך בטיפול, מומלץ לשקול בחום את המשכו של ההריון".

פרופ' אור נוי מוסיף כי המוטו העיקרי מבחינתו הוא שמירה על בריאות האישה, זאת בהתחשב בסכנה המועטה הקיימת בתקינותו של ההריון. עם זאת, הוא מבהיר כי אישה הנוטלת תרופות במהלך ההריון, חייבת להיות במעקב רפואי ההולם את מצבה וכמובן ליידע את הצוות הרפואי עם הגעתה לחדר הלידה, על מנת שיהיו ערים לתופעות שעלולות להתבטא בחיי התינוק.

גם פרופ' מרלוב ומג'יסטר שטהל סבורים כי השימוש בתרופות נוגדות דיכאון אינו מהווה עילה מיידית להפסקת הריון, אולם מתנים זאת בייעוץ פרטני, שיתעל את הטיפול התרופתי כך שלא יזיק ויאפשר את המשך ההריון ללא תקלות. "הקו המנחה בייעוץ הוא לאפשר לאישה התאמת טיפול תוך הפחתת הסיכון למינימום האפשרי, וקיום מהלך תקין של ההריון והלידה", הם אומרים.

הערה: אין מטרת כתבה זו להוות תחליף לייעוץ מומחה, אלא להטיל אור באופן כללי על עקרונות בטיחות השימוש בתרופות נוגדות דיכאון במהלך ההריון. בכל מקרה של נטילת תרופה בהריון, נדרש ייעוץ מומחה פרטני.

מתוך: מגזין הורים וילדים

לעשיית מנוי, לקבלת גיליון מתנה