העובר גאה להציג
סקירת מנחי ומצגי העובר לקראת הלידה
הלידה היא תהליך מורכב, המושפע בעיקר משלושה גורמים: הכוח המניע (התכווצויות הרחם), המסלול (תעלת הלידה ועצמות האגן) והנוסע (מצב העובר). כל אחד מהמרכיבים הללו חייב להיות תקין, על מנת שהלידה תתנהל ותסתיים בשלום. תעלת הלידה היא מסלול לא חלק, שיש בו בליטות שונות הנגרמות על ידי עצמות האגן. כתוצאה מכך, קוטר התעלה משתנה בנקודות שונות לאורך המסלול. העובר, שנדחף על ידי כוח התכווצויות הרחם, מתקדם במורד תעלת הלידה, וחייב לשנות את תנוחת איבריו בכל שלב של הלידה, ולהתאים את הקוטרים השונים של החלק המתקדם (הראש, למשל) לקוטרים המשתנים לאורך מסלול תעלת הלידה. ברוב המקרים מסתיים התהליך ללא תקלות. אולם כאשר העובר גדול מדיי, המסלול צר מדיי או שהעובר מתמקם בתנוחה לא תקינה – יכול להיווצר מעצור בתהליך הלידה.
בלמעלה מ-95% מהמקרים, כאשר הלידה מתרחשת במועד, שוכב העובר בציר אורכי, המקביל לציר האורך של הרחם ("מנח אורכי"), ובזמן הלידה החלק הראשון אותו הוא מציג הוא הראש ("מצג ראש"). בקרוב ל-5% מהלידות, המנח או המצג של העובר שונים מהמתואר. במקרים אלו, תהליך של לידה לדנית (רגילה) הופך קשה יותר או בלתי אפשרי. שכיחות מצגים לא תקינים מסוג זה גבוהה יותר בהריונות מרובי עוברים, בלידות מוקדמות, בריבוי מי שפיר, בנשים לאחר לידות מרובות בעבר ובמקרים שיש מומים ברחם.האבחנה של כל המצבים נעשית באמצעות בדיקה ידנית חיצונית של הרחם, אך מאושרת בוודאות רק על ידי בדיקת אולטראסאונד, או על ידי בדיקה לדנית ומישוש אברי העובר דרך צוואר רחם פתוח בתהליך לידה.
אילוסטרציה: PHOTOS ASAP
מצג ראש
זהו המצג השכיח ביותר בלידה. בזמן כיפוף מלא של הראש לפנים, מציג העובר את הקוטר הרוחבי הקטן ביותר של הגולגולת, המאפשר מעבר נוח בתעלת הלידה.
מצג פנים
מצג זה מתקיים באחת מכל 500 לידות. צוואר העובר מתוח לאחור, והפנים פונות לכיוון פתח תעלת הלידה.
קוטר הראש בתנוחה זו קטן יחסית, אולם יכולת הכיפוף של הצוואר מוגבלת, ולכן בחלק מהמקרים לא מתאפשרת לידה לדנית רגילה. לידה מסוג זה מחייבת מעקב צמוד, כולל ניטור אלקטרוני של קצב לב העובר ומעבר לניתוח קיסרי בכל מקרה של מצוקת עובר, או עצירה בהתקדמות הלידה.
מצג מצח
מצג זה מתקיים באחת מכל 1000 לידות. קוטר הראש בתנוחה זו אינו מאפשר מעבר בתעלת הלידה, ובאין שינוי למצג אחר, הלידה תיעצר ויבוצע ניתוח קיסרי.
מצג מורכב
במצג נדיר זה (0.1% מכלל הלידות), אחת מהגפיים מצויה בתעלת הלידה, לצד החלק המתקדם. בדרך כלל, יד אחת מלווה את הראש, אך לעיתים ניתן למצוא רגל ביחד עם ראש, או יד המלווה מצג עכוז. בחלק מהמקרים, הגפה תימשך ספונטנית חזרה לרחם, ובמקרים אחרים הלידה תתקדם ללא הפרעה, והעובר ייוולד בשלמות, כשהגפה לצד החלק המתקדם. רק כאשר מאבחנים מעצור בתהליך הלידה, יש לבצע ניתוח קיסרי.
מצג עכוז
במקרים אלו מנח העובר אורכי, וחלק הגוף המוביל בלידה הוא העכוז (או הרגליים). לידת עכוז מתרחשת ב3-4%- מכלל הלידות. קיימים שלושה סוגים של מצגי עכוז, הנבדלים בתנוחת הרגליים: עכוז אמיתי (FRANK BREECH), עכוז שלם (FULL BREECH) ורגליים (FOOTLING).כיוון שלידת עובר במצג עכוז מחייבת מיומנות של המיילדים, ונחשבת ללידה בעלת סיכון מוגבר, ניתן לנסות לבצע היפוך חיצוני של העובר טרם הלידה, על מנת להביאו למצג ראש. הפעולה מתבצעת על ידי רופא מיילד מיומן, לאחר הרפיית הרחם ותחת ניטור קבוע של קצב לב העובר. המיילד מנסה לדחוף בעדינות את העובר דרך דופן הבטן והרחם, ולסובבו בתוך הרחם על מנת שישנה את תנוחתו למצג ראש.כאשר אין מנסים היפוך חיצוני, או כאשר הוא אינו מצליח, ניתן ליילד בגישה לדנית או בניתוח קיסרי. במחקרים שונים הוכח שניתן ליילד כמחצית ממקרי העכוז בלידה לדנית, מבלי להעלות את שכיחות הפגיעות בעוברים, בתנאי שמבוצעת בדיקה קפדנית טרם הלידה.
לפני הלידה יש להעריך ככל שניתן את משקל העובר, ולמדוד את קוטרי הראש. בנוסף, יש להעריך את ממדי האגן (באמצעות צילום רנטגן, CT – טומוגרפיה ממוחשבת, או בבדיקה ידנית), ויש לוודא במדויק את סוג מצג העכוז. לידת עכוז תבוצע על ידי רופא מיילד מיומן בלבד, ומומלץ ניטור מתמיד של קצב לב העובר במהלך הלידה.
מנח רחבי
במצב זה, העובר שוכב לרוחב בתוך הרחם, ושכיח יותר בלידות מוקדמות, בהריונות מרובי עוברים ובנשים לאחר לידות מרובות בעבר. מנח רחבי קיים גם במקרים בהם יש הפרעה מכנית לכניסת החלק המתקדם (ראש או עכוז) לאגן: מיומה גדולה או שליית פתח. גם כאן ניתן בחלק מהמקרים לבצע היפוך חיצוני, ולהמשיך ללידה לדנית רגילה. אם ניסיון זה נכשל או אסור לביצוע, יש ליילד רק בניתוח קיסרי.
ד"ר רון האוזר הוא מומחה למחלות נשים, יילוד ופוריות האישה והגבר, ורופא בכיר במחלקת יולדות ונשים ובמכון לחקר הפוריות בבית החולים ע"ש ליס בתל אביב