הריון מתוק מדי
שאלות ותשובות על סכרת הריונית
סוכרת מוגדרת כמחלה מטבולית כרונית המאופיינת בעלייה ברמות הגלוקוז (סוכר) בדם עקב הפרעות בהפרשת האינסולין ו/או בפעילותו. סוכרת הריונית (GDM – Gestational diabetes mellitus) מוגדרת כאי סבילות לפחמימות בדרגות חומרה שונות. האבחנה נעשית לראשונה בהריון, ללא קשר לשאלת הצורך באינסולין או הימשכות המצב לאחר סיום ההריון.
פרופ' משה הוד, מנהל המחלקה להריונות בסיכון גבוה במרכז הרפואי "רבין" בתל אביב מציין כי המלצת הסדנה הבינלאומית הרביעית לסוכרת הריונית, שהתקיימה בשיקגו בשנת 1997, היא לבצע את האבחנה של סוכרת הריונית בשני שלבים – מבחן סקר ומבחן אבחנתי, בהתאם לצורך. מבחן הסקר GCT (Glucose challenge test) מתבצע במהלך השבועות 24-28, ובנוסף ממליץ פרופ' הוד לבצע בדיקת המסת סוכר של 50 גרם ולבדוק כעבור שעה את התוצאות. אם רמת הסוכר היא מעל 140, יש לבצע בדיקת העמסת סוכר של 100 גרם (אורכת כשלוש שעות), ובהתאם לתוצאות ייקבע אם יש או אין סוכרת הריונית. אולם מאחר שבחלק מהמדינות נהוג לבצע כיום בדיקת העמסת סוכר של 75 גרם ולא של 100 גרם, נוצר בלבול, ולכן מתבצע כרגע מחקר בינלאומי בנושא.
פרופ' הוד מציין כי מחקרים מראים שכאשר סוכרת הריונית מאובחנת ומטופלת בזמן, הסיכון למוות של עובר תוך רחמי אינו עולה על הסיכון הקיים באוכלוסיית היולדות הכללית. כמו כן, נמצא כי התחלואה העוברית נמוכה יותר בקרב נשים סוכרתיות מטופלות, עם הגעתן לאיזון אופטימלי של ערכי הסוכר, בהשוואה לנשים שאצלן מתקיים חוסר איזון. לדברי פרופ' הוד, הסיבה העיקרית לתחלואה סב לידתית (תקופה הכוללת שבועות אחדים לפני הלידה עד שבועות ספורים לאחריה) בסוכרת הריונית, היא עובר גדול לגיל ההריון, ועקב כך שיעור גבוה יותר של ניתוחים קיסריים וטראומה ליילוד ולאם בעת הלידה.
"גורמים תזונתיים כחומצות אמינו, שומנים וגורמי גדילה מסוימים, עלולים אף הם לתרום לגדילת העובר", מוסיף פרופ' הוד, "ומאחר שעוברים שונים מגיבים באופן שונה לרמות סוכר דומות בדם האם, הערכת הסיכון של עובר מסוים לתחלואה המבוססת רק על רמות הסוכר בדם האם – לוקה בחסר".
האם אישה עם סוכרת הריונית צריכה להיערך ללידה באופן מיוחד?
"בזמן ההריון יש להשתמש בסונר להערכות משקל חוזרות ולזיהוי גדילה אסימטרית (היקף בטן גדול מהיקף ראש). אלה ישפרו את יכולת המיילד לזהות את ההריונות בסיכון למקרוזומיה (עובר גדול לגיל ההריון), ולמקד בהם את הטיפול".
האם לאישה הרה במצב סוכרתי יש זמן לידה אופטימלי?
"זמן היילוד האופטימלי נתון לוויכוח, אך ברור כי לידת עובר מקרוזומי כרוכה בחבלה ליילוד ולאם ומעלה את שיעור הניתוחים הקיסריים. סוכרת הריונית שהחלה בשלב מאוחר בהריון, אינה נושאת סיכון גבוה למומים עובריים, אך סוכרת טרום הריונית שאובחנה לראשונה בהריון, קשורה בעלייה בשיעור האנומליות".
כיצד ניתן למנוע סיכון יתר לעובר?
"המטרה העיקרית של הטיפול בסוכרת הריונית היא למנוע תוצאות בלתי רצויות ליילוד. אמנם אין מחקרים מבוקרים שמציינים מהי הרמה המיטבית של הסוכר בדם האם שיכולה למנוע סיכון יתר לעובר, אך עדיין קיימים ערכים מסוימים. אבן הפינה של הטיפול בסוכרת הריונית היא דיאטה המתחשבת בצרכיה האישיים של כל מטופלת, מבנה גופה והפעילות היומיומית שלה. העלייה המומלצת במשקל במשך ההריון היא כשבעה קילוגרם לנשים שהיו שמנות טרם ההריון (BMI הגבוה מ-29 קילוגרם למטר רבוע), ועד 18 קילוגרם לנשים בתת משקל טרם ההריון (BMI הנמוך מ-19.8 קילוגרם למטר רבוע)".
מה צריכה לעשות אישה שאינה מצליחה לאזן את הסוכר בדמה?
"נשים הרות שאינן מצליחות לאזן את רמות הסוכר לערכים המומלצים, או שהעובר שלהן מראה סימני גדילת יתר, צריכות לקבל המלצה על טיפול באינסולין. לא הוכח יתרון של מינון מסוים, אך צוין כי תכשירי אינסולין חדישים עם פעילות שיא, יאפשרו איזון מיטבי כעבור שעה עד שעתיים מההזרקה. קיימים היום סוגי אינסולין חדישים יותר (אנלוגיים), שפעילותם מובטחת כבר כחמש דקות לאחר ההזרקה, ולכן הם יעילים יותר באיזון הסוכרת. מומלץ לשמור גם על פעילות גופנית – הפעילות המומלצת היא אימון הנמשך מעל 15 דקות, שלוש פעמים בשבוע, אך אין נתונים לגבי סוג הפעילות המועדפת".
כיצד אישה עם סוכרת הריונית צריכה לנהוג?
"אני ממליץ על ניטור האישה ההרה: הסיכון למחלת יתר של לחץ דם הריוני הוא כפול בהריון עם סוכרת הריונית, ולכן מומלץ למדוד לחץ דם, חלבון בשתן ומשקל בכל ביקור במרפאה. בנוסף, יש לנהל תכנון מדויק של יילוד התינוק – לשקול אותו בשבוע ה-38, או לעקוב באופן צמוד אחר סימני מצוקה, אם ההריון נמשך מעבר לכך".
ההשפעות על האישה והיילוד
פרופ' הוד טוען כי עדיין חסרים מחקרים רב מרכזיים גדולים שיבחנו את יעילותן של דרכי טיפול שונות בסוכרת הריונית. לדידו, נחוצים מחקרים בתחום שיאתרו מהי רמת הסוכר המיטבית למניעת סיכון לעובר, שיערכו השוואה של רמות סוכר אימהיות עם מדדים עובריים לאיתור הריונות בסיכון יתר הדורשים טיפול באינסולין, שישוו בין מינונים וסוגים שונים של אינסולין ויקבעו מהו הניטור המומלץ לעוברים בהריונות אלה.
האם סוכרת הריונית מגבירה את הסיכון לפתח סוכרת לאחר ההריון?
"נשים הרות שסבלו מסוכרת הריונית, נמצאות בסיכון יתר לפתח סוכרת מסוג 2 ('סוכרת מבוגרים'), אך גם מסוג 1 ('סוכרת נעורים'). הסיכון לפתח סוכרת אחרי ההריון תלוי בזמן ההריון בעת האבחנה, רמת הסוכר במדידה הראשונה לאחר הלידה, ההפרעה לתפקוד תאי בטא, השמנת יתר והריון נוסף. בשבוע השני עד השבוע השישי לאחר הלידה מתבצעת הערכה מחודשת לכל הנשים שאובחנו כסובלות מאי סבילות לסוכר במהלך ההריון".
האם ייתכן שאישה לא תסבול בהמשך חייה מסוכרת, למרות שהתגלתה אצלה סוכרת הריונית?
"כן, אך נשים אלה צריכות להישאר במעקב ולבצע בדיקה חוזרת אחת לשנה".
האם הן צריכות לקבל הנחיות מיוחדות לפני הריון נוסף?
"יש להנחות אותן לשמור על אורח חיים הכולל פעילות גופנית ושמירה על משקל מתאים למבנה גופן. כל הנשים יופנו לייעוץ טרם ההריון הבא, ויומלץ להן, בין השאר, להשתמש בחומצה פולית, כדי להפחית מומים של מערכת העצבים".
האם יש השפעה על היילוד שאמו סבלה מסוכרת הריונית?
"בעת התבגרותו יימצא היילוד לאם שסבלה מסוכרת הריונית בסיכון יתר להשמנה ואי סבילות לסוכר, ללא קשר למשקל הלידה שלו. הפרעה במטבוליזם תוך רחמי עלולה להשפיע לרעה על התפתחות העצבית-התנהגותית בעתיד, אך איזון מרבי מפחית את הסיכון. גם הנקה התגלתה כמפחיתה את הסיכון להשמנת יתר ולסוכרת בעתיד".