דליפת שתן
נשים רבות, חלקן אחרי לידה, סובלות מפעילות יתר של שלפוחית השתן - דבר המתבטא בצורך תכוף במתן שתן. על הסימנים לזיהוי התופעה ודרכי הטיפול
פעילות יתר של שלפוחית השתן, כך מכונה המצב שבעבר נהגו לכנותו בשמות שונים, וביניהם "שלפוחית שתן בלתי יציבה", "שלפוחית נוירוגנית", "שלפוחית שתן עצבנית", ועוד. מדובר במצב חולני שבו מתקיימת פעילות בלתי מבוקרת בשריר הדופן של שלפוחית השתן, הגורמת לתופעות מציקות, החל מתכיפות בהשתנה וכלה בדליפת שתן בדחיפות.
אנטומיה ופיזיולוגיה באישה הבריאה
כדי לעמוד על המתרחש במצב זה, יש להבין תחילה את האנטומיה ואת התהליכים המתרחשים במערכת השתן התחתונה של אדם בריא. מערכת זו, שבה מתבצעים תהליכי אגירת השתן וריקונו, בנויה משתי יחידות:
- שלפוחית השתן – מעין כיס שרירי.
- השופכה – ה"צינור" שדרכו זורם השתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף.
על שני אברים אלו שולטת מערכת העצבים המרכזית שמתאמת פעילות מנוגדת שלהם: בשלב מילוי השלפוחית (שלב האגירה), המתחיל מייד לאחר ריקונה, שריר השלפוחית רפוי לחלוטין ומאפשר מילוי ללא כל מתח בדופן. בשלב זה, מערכת הסוגר של השופכה שומרת על מתח ("לחץ") גבוה, והשתן נאגר ואינו נפלט.
בשלב ריקון השלפוחית (שלב ההשתנה), כאשר נפח גדול של שתן מצוי בחלל השלפוחית, מתכווץ שריר הדופן, ותוך כדי כך מעלה את הלחץ בחלל השלפוחית. מערכת הסוגר של השופכה נעשית רפויה, והשתן זורם אל מחוץ לגוף.
מערכת העצבים המרכזית מקבלת מידע רציף על הלחץ בשלפוחית, דרך מוח השדרה, מגופי קליטה זעירים בדופן, ודואגת לשמור על תקינותם של שני השלבים, תוך דיכוי של כל עליית לחץ בדופן השלפוחית במהלך המילוי.
הסימפטומים
קיימים מקרים שבהם מנגנון הפעולה של שלפוחית השתן מופרע, כמו במקרי פעילות היתר של שריר השלפוחית. במקרה זה, מסיבות שונות שחלקן לא מוסברות, הבקרה העצבית המרכזית נעלמת ואין יותר דיכוי של גלי לחץ בדופן השלפוחית. גלי לחץ הנוצרים באופן ספונטני בדופן, יגרמו להופעת "תסמונת הדחיפות", שגורמת לתופעות רבות, שהשכיחות מביניהן הן:
- תכיפות בהשתנה – יותר משבע השתנות במהלך שעות הערנות.
- השתנה לילית - כאשר הצורך להשתין מעיר משינה.
- דחיפות להשתין - צורך עז לרוקן את השלפוחית בדחיפות, עד כדי כך שלפעמים לא מספיקים להגיע לשירותים. כאשר עוצמת הלחץ המתפתח בדופן השלפוחית גוברת על עוצמת הלחץ הקיימת במנגנון הסוגר של השופכה, עלולה להיווצר דליפת שתן. דליפה זו שונה לחלוטין מדליפת שתן במאמץ המופיעה רק לאחר ביצוע פעולה בעלת מנגנון שונה, כמו שיעול והתעטשות הגורמת לעליית לחץ בחלל הבטן. התופעה של דחיפות להשתין מוכרת מדלקות בשתן.
- לחץ ממושך באגן - פעילות עודפת ("התכווצויות") של שלפוחית השתן המתחוללת
- לאורך פרקי זמן ממושכים, תביא לתחושת לחץ ממושך באגן, לרוב בנוסף לאחת התופעות הנ"ל.
אילוסטרציה: PHOTOS ASAP" src="https://atmagil-static.s3.eu-central-1.amazonaws.com/misc/prev_images/pagemodule/image1/347/347/night-pee.jpg?1154456742" _cke_saved_src="https://atmagil-static.s3.eu-central-1.amazonaws.com/misc/prev_images/pagemodule/image1/347/347/night-pee.jpg?1154456742" />
אילוסטרציה: PHOTOS ASAP
הגורמים
הסיבות להופעת פעילות היתר של שלפוחית השתן אינן ברורות לנו לחלוטין, אם כי ידועים מספר מצבים בהם קיימת שכיחות יתר של מצב זה:
- מחלות עצביות שונות – חבלות בעמוד השדרה ובגולגולת, מחלות התנוונות של מערכת העצבים המרכזית, כמו טרשת נפוצה ומחלת פרקינסון, מקרים של שבץ מוחי, של גידולים במוח, ועוד. רק אצל כ-5% מכלל הנשים הסובלות מפעילות יתר של שלפוחית השתן ניתן לזהות מחלה עצבית כזו, ואז יוגדר מצב זה כבעל מקור עצבי (נוירוגני), ומכאן השם שהיה נפוץ פעם: "שלפוחית נוירוגנית".
- מקרים של חסימת השופכה והפרעה לזרימת השתן – גורם זה שכיח יותר אצל גברים בעלי הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית. גורם זה מופיע גם אצל נשים הסובלות מצניחה של קירות הנרתיק, המלווה בהפרעת השתנה ובשאריות של שתן.
- לאחר ניתוחים באגן – כנראה עקב הפרעה לזרימת השתן.
- זיהומים בדרכי השתן התחתונות – מצב שכיח המאופיין בתכיפות ובדחיפות בהשתנה, ולעתים גם בדליפת שתן.
- מצבים נפשיים שונים – החל ממתח נפשי זמני וכלה במחלות נפש מטופלות.
- ממצאים בתוך שלפוחית השתן – כמו אבן, פוליפ, וכו'.
שכיחות התופעה
פעילות היתר של שלפוחית השתן היא מצב שכיח, המופיע בכל קבוצת גיל, אך לא ניתן לאמוד את מידת שכיחותו באוכלוסיה. יש כמה נתונים מעניינים מאוד בעניין זה:
- יותר מ-30% מהנשים, בכל הגילאים, סובלות מתלונות שניתן להגדירן כפעילות יתר של שריר השלפוחית, לפרקי זמן מוגבלים.
- לפחות 10% מהנשים, בכל הגילאים, סובלות מתופעה זו במשך זמן רב.
- התלונה השכיחה ביותר היא על תכיפות בהשתנה (מעבר לשבע השתנות ביום).
- לא ניתן להגדיר קבוצת גיל המתאפיינת במצב זה, אך מקובל להניח שעד גיל 20 השכיחות נמוכה יחסית, ומגיל זה מתחילה עלייה הדרגתית בשכיחות, ויש החמרה נוספת בתקופת הבלות. אצל נשים קשישות, שכיחות מצב זה מגיעה ל-46%.
- בקרב 30-35% מהנשים הסובלות מדליפות שתן, הגורם לכך הוא פעילות יתר של שריר השלפוחית.
תהליכי האבחון
בהליך האבחון של התופעה קיימים כמה שלבים:
- הגדרת הבעיה על ידי המטופלת עצמה – זיהוי התופעה נעשה בהתאם לקריטריונים האלה:
- מספר ההשתנות ביום – מצב של יותר משבע השתנות ביום (שלא בעת דלקת בשתן, שתייה מרובה במיוחד, מצבי מתח וחרדה זמניים) הוא חריג ומחייב התייחסות.
- השתנה לילית – מרבית הנשים אינן נוהגות להתעורר משנתן לצורך השתנה עד סמוך לתקופת הבלות. יקיצה אחת במהלך שנת הלילה אינה מחייבת כל בירור, ואצל נשים קשישות אף פעמיים בלילה. חריגה משמעותית מנתונים אלו מחייבת בירור.
- דחיפות להשתין – צורך דחוף לרוקן את שלפוחית השתן, שלא בנוכחות דלקת בשתן, הינו חריג המחייב בירור.
- לחץ ממושך באגן – ממצא חריג המצדיק בירור.
- תובנה של המטופלת כי אכן קיימת אצלה בעיה – המטופלת מזהה את הבעיה ומחליטה שלא צריך לקבל כמובן מאליו תופעות מטרידות כגון אלו, ורצוי לפנות לקבלת עזרה רפואית.
- בירור ראשוני – נעשה אצל רופא המשפחה/גינקולוג/אורולוג, וכולל בדיקה גופנית, התרשמות ממידת הסבל ובדיקת שתן.
- הערכה אורודינמית – מכלול בדיקות ייחודיות להערכת תפקודה של מערכת השתן התחתונה הנערכות במכון לאורו-גינקולוגיה. במכון כזה מצויים רופאים גינקולוגים או אורולוגים בעלי הכשרה מיוחדת לביצוע הערכה תפקודית ולטפל בהתאם. במסגרת הערכה אורודינמית מבוצעים ההליכים הבאים:
- תשאול מכוון על בעיות מערכת השתן התחתונה.
- בדיקה גופנית כללית ובדיקה אורו-גינקולוגית מכוונת.
- בדיקות ממוחשבות של מהלך ההשתנה והלחצים המתפתחים
- בשלפוחית השתן במהלך שלב המילוי וההשתנה.
- החלטה באשר למהות הבעיה והצעה לטיפול.
דרכי הטיפול
ישנן כמה דרכים לטפל בפעילות יתר של שלפוחית השתן:
- במקרים קלים, שבהם אין סבל או ירידה באיכות החיים, ניתן לדחות הטיפול ואף שלא לטפל כלל.
- טיפול תרופתי – דרך הטיפול המקובלת ביותר והיעילה ביותר. יש כמה קבוצות של תרופות:
- תרופות המיועדות להפחתת הפעילות בשריר השלפוחית – התרופות יעילות מאוד ושיעור ההצלחה שלהן גבוה, אך חלקן גורמות לתופעות לוואי.
- תרופות מרפות שרירים – הוצאו בעבר משימוש בשל יעילות נמוכה, אך כמה תכשירים נתגלו כיעילים ועומדים להיכנס לשימוש.
- טיפול בתכשירי אסטרוגן – בעיקר לטיפול בנשים בגיל הבלות. לא הודגמה הצלחה חד משמעית לטיפולים אלו.
- טיפול התנהגותי – באמצעות שימוש בהליכי למידה מכוונים ניתן לדכא את הפעילות העודפת של שריר השלפוחית, "ולחנך" את השלפוחית לחזור לפעילות סדירה, תוך הפחתה במספר ההשתנות ביום ובלילה, בדחיפות ובדליפת השתן.
- טיפולים פיזיותרפיים – משתי קבוצות:
- גירוי חשמלי לשרירי רצפת האגן – בניסיון לחסום מעגלים חשמליים פתולוגיים.
- ביופידבק – לימוד שליטה בהליכים גופניים תוך שימוש בעזרים אלקטרונים.
- טיפולים פסיכולוגים - במקרים חמורים יותר, כאשר נחוץ.
- טיפולים טבעיים וחליפיים – עד כה התפרסמו כמה מחקרים לטיפול בדרכים טבעיות, אך יעילותם מוגבלת.
- ניתוחים ייחודיים – ניתוחים שמטרתם להרוס סיבי עצבים או להגדיל את הנפח של שלפוחית השתן. הם מבוצעים רק במקרים קשים במיוחד, שבהם אין תגובה לטיפולים אחרים.
ד"ר אילן זיו הוא מנהל המכון לאורו-גינקולוגיה בבית החולים רמת מרפא