רפלוקס בתינוקות

רפלוקס – החזר קיבתי-ושטי (GERD – Gastroesophageal reflux) הוא מעבר של תוכן הקיבה אל הוושט, עם או בלי פליטה והקאה. שכיחות התופעה יכולה להגיע עד כ-70 אחוזים מהתינוקות עד גיל ארבעה חודשים, ולרדת לחמישה עד עשרה אחוזים בגיל שנה. משך רוב אירועי הרפלוקס קצר משלוש דקות, ומופיע לרוב אחרי ארוחה.

רפלוקס הוא תהליך פיזיולוגי נורמלי. במעבר שבין הוושט לקיבה יש שסתום, שמטרתו למנוע ממזון ומתוכן חומצי של הקיבה להגיע לוושט ובהמשך להיפלט החוצה. השסתום אינו אמור להיות חד כיווני באופן מוחלט, מכיוון שלעיתים יש צורך באפשרות לשחרר לחצים (גזים) או בהקאה. אצל תינוקות, המבלים את רוב זמנם בתנוחת שכיבה, האפשרויות לרפלוקס רבות יותר. מכיוון שהקיבה מייצרת חומצה, פליטה של תוכן קיבה עם חומצה דרך הוושט עלולה לגרום לנזק לרירית הוושט.

הגורמים

כאמור, בחודשים הראשונים לחיים, התינוקות שוכבים רוב שעות היממה ו"מאפשרים" ביתר קלות את תופעת הרפלוקס. בנוסף, גורמים פיזיולוגיים האופייניים לגיל זה, כמו הזווית שבה הוושט נפגש עם הקיבה ותמיכת שריר הסרעפת, מפחיתים את תפקוד השסתום שבין הוושט לקיבה ומאפשרים רפלוקס של תוכן הקיבה לוושט ביתר קלות.

השלכות וסיבוכים אפשריים

חלק קטן מהתינוקות הסובלים מרפלוקס מפתחים חוסר תיאבון, קושי או כאב בבליעה, אי שקט, אנמיה ואף האטה בעלייה במשקל. תופעות אלה מתרחשות בשל דלקת המתפתחת בוושט כתוצאה מהגירוי הכרוני.

במצב שבו התינוק פולט כמויות מזון גדולות ואינו עולה כלל במשקל, קיים סיכון. התינוק עלול לסבול מדלקת כימית בוושט עקב הנזק שהחומצה גורמת לרירית הוושט. בנוסף לסבל בגלל הנזק לרירית, התינוק מאבד דם עקב דמם (אמנם טיפתי ומועט, אך עלול לגרום לאנמיה).

עוד סיבוכים הם תמונה דמוית אסתמה – התכווצות דופן הסימפונות בתגובה לנוכחות חומצה בוושט, רפלוקס המועבר דרך עצב הווגוס והיכול לגרום אף להפרעות נוירולוגיות. לרפלוקס מיוחסות השפעות רבות גם מחוץ למערכת העיכול, בהן: קשר למוות בעריסה, סטרידור חוזר, שיעול ודלקות ריאה חוזרות.

אי סבילות לחלבון חלב פרה, למשל, עלול לגרום לבכי ולהקאה. אילוסטרציה: שאטרסטוק

סימנים המעידים על רפלוקס

האבחנה של רפלוקס היא לרוב קלינית, בהתבסס על סימפטומים או על סימנים היכולים להיות קשורים לבעיה. עם זאת, רבים מהסימפטומים ומהסימנים המרמזים לרפלוקס בתינוקות ובילדים אינם ספציפיים רק לרפלוקס, ויכולים להופיע גם באלרגיה למזון, בדלקת ושט מאאוזינופילים, בהפרעות אכילה ועוד. הרופא יסיק שמדובר ברפלוקס בנוכחות קשר מובהק בין סימפטום או סימן לרפלוקס כפי שהוכח בבדיקות, ובהיעדר אבחנה אחרת שתסביר את התלונות.

הסימפטומים והסימנים היכולים להיות קשורים לרפלוקס: פליטות חוזרות עם/ בלי הקאה, חוסר עלייה או האטה בקצב העלייה במשקל, אי שקט בתינוקות, התנהגות של העלאת גרה (רומינציה), צרבת או כאב בחזה, הקאה של תוכן דמי, כאב או קושי בבליעה, צפצופים של הריאות, סטרידור, שיעול, צרידות, דלקת של הוושט, היצרות של הוושט, סירוב לאכול, תנוחה דיסטונית של הצוואר, דלקת ריאות חוזרת, אנמיה, הרס שיניים, הפסקות נשימה.

בתכל'ס רפלוקס הוא תופעה שכיחה בתינוקות אך מלחיצה ומדאיגה, מכיוון שתינוקות הסובלים מרפלוקס מפתחים במקרים רבים חוסר תיאבון, קושי בבליעה או כאב בבליעה, אי שקט, אנמיה והאטה בעלייה במשקל. במקרים קלים אפשר לסייע לתינוק באמצעות תנוחות שכיבה מסוימות (למשל, על מזרן בזווית של 30 מעלות בעזרת תומך קשיח), הסמכת המזון על ידי דייסה ועוד. כשהמצב מחייב טיפול תרופתי, יש להיוועץ ברופא מומחה שימליץ על תכשירים המיועדים להקטנת ההפרשה של החומצה בקיבה. במקרים נדירים הטיפול התרופתי אינו עוזר ונאלצים לפנות לאפשרות הניתוחית. בניתוח יוצרים שסתום "סגור" יותר בעזרת יצירת טבעת משריר הסרעפת סביב אזור "חדירת" הוושט לקיבה. רק תינוקות מעטים שלהם עוד מחלות, בעיקר מחלות נוירולוגיות, נזקקים לניתוח מעין זה.

סימני אזהרה המחייבים בירור בתינוקות הסובלים מפליטות ו/או הקאות: הקאה מרתית, דימום מדרכי העיכול, הקאה דמית או דם בצואה (גלוי או סמוי), הקאה חזקה ומתמשכת, שלשול או עצירות מתמשכים, חום או תשישות עד אפתיות, בטן תפוחה או רגישה, הגדלת כבד או טחול, מרפס בולט, היקף ראש גדול או קטן ופרכוסים.

בדיקות לאבחון התופעה

* היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית: לשלילת נוכחות סימני אזהרה כביטוי לגורמים אחרים להקאה, וזיהוי סיבוכים אפשריים של רפלוקס.

* בדיקת חומציות בוושט: בדיקה מבוססת ואמינה המדגימה אירועי רפלוקס שבהם ה-PH בוושט יורד מתחת ל-4. עם זאת, אין בהכרח קורלציה בין מידת החומציות ומשכה לבין הסימפטומים או הופעת סיבוכים משניים לבעיה.

* בדיקת רפלוקס חומצי: הבדיקה מאתרת מעבר אוויר, נוזל או מזון דרך הוושט ומזהה רפלוקס חומצי, רפלוקס בדרגת חומציות קלה או רפלוקס לא חומצי. לבדיקה יש יתרון על פני בדיקת החוציות בוושט בבדיקת קשר בין סימפטומים (בעיקר נשימתיים, כולל שיעול וכדומה) לרפלוקס.

* בליעת בריום: הבדיקה יעילה להדגמת האנטומיה של דרכי העיכול העליונות ולזיהוי מצבים המחקים רפלוקס, אך היא פחות אמינה לאבחון הבעיה עצמה.

* אנדוסקופיה וביופסיה: יתרונה של הבדיקה בהדגמה חזותית של דלקת בוושט ובאבחון גורמים אחרים או מצבים המחקים רפלוקס. החיסרון הוא בהיותה פולשנית ופחות זמינה.

דרכי הטיפול בתופעת הרפלוקס

הטיפול כולל עקרונות של שינוי באורח חיים, טיפול תרופתי, ובמקרים קיצוניים גם ניתוח.

שינוי באורח חיים: לעיתים הדרכה של ההורים ותמיכה מספיקות לטיפול בתינוק בריא עם צמיחה תקינה וסימפטומים של רפלוקס פיזיולוגי. אי סבילות לחלבון חלב פרה, למשל, עלול לגרום לבכי ולהקאה. שימוש בפורמולה המציעה תכונה נוגדת רפלוקס יכולה להפחית את מידת הרפלוקס; שכיבה על הבטן מפחיתה את מידת הרפלוקס החומצי לעומת שכיבה על הגב. עם זאת, שכיבה על הבטן או על הצד קשורים בסיכון מוגבר למוות בעריסה, ולכן תנוחת השינה המומלצת עד גיל שנה היא על הגב.

טיפול תרופתי: מבוסס בעיקרו על הפחתת הפרשת החומצה בקיבה. לטיפול יש תופעות לוואי אפשריות, כגון הגדלת הסיכון להופעת דלקת ריאות או עלייה בזיהומי מעי, ולכן יש לשקול את היתרונות מול תופעות הלוואי.

טיפול כירורגי: במקרים מסוימים ניתוח יכול להועיל. ההתוויה כוללת חוסר תגובה לטיפול תרופתי מירבי, תלות בטיפול תרופתי ארוך טווח, חוסר היענות לטיפול תרופתי או שאיפת תוכן הרפלוקס לריאות. ילדים עם סיבוכים ריאתיים, כולל אסתמה, נחשבים למועמדים לניתוח, כמו גם ילדים עם מחלות רקע הכרוכות בסיכון מוגבר לרפלוקס (כגון: מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית, ילדים לאחר איטמות מלידה של הוושט וכדומה).

ייעוץ מקצועי: ד"ר ברוך ירושלמי – מומחה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, המרכז הרפואי-האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע.